為做好天津市互聯網+(Internet plus)醫療服務醫保支付管理工作，市醫保局制定了《天津市互聯網+(Internet plus)醫療服務醫保支付管理辦法》，明確了互聯網醫療的醫保支付政策等內容，辦法自2022年6月165438+10月1日起實施。
全文如下
互聯網加城市醫療保險醫療服務支付管理辦法
第壹章總則
第壹條為加強和規範互聯網+醫療服務醫保支付管理，根據《國務院辦公廳關於促進互聯網+醫療健康發展的意見》、《國家醫療保障局關於積極推進互聯網+醫療服務醫保支付的指導意見》、《天津市人民政府辦公廳關於促進互聯網+醫療健康發展的實施意見》等文件要求，制定本辦法。
第二條本辦法所稱“互聯網+”醫療服務和醫療保險支付管理，是指經本市批準設立互聯網醫院或依法開展互聯網診療活動的醫療保險定點醫療機構，為參保人員提供“互聯網+”醫療服務的活動，涉及醫療保險機構申請簽訂合同、醫療保險支付政策、醫療保險結算、協議管理、管理和監督。
第三條市醫保局負責全市互聯網+醫療服務的醫療保險管理，確定定點醫療機構開展互聯網+醫療服務應具備的條件、申請簽約程序、互聯網+醫療服務價格和醫保支付政策。
區醫療保障局負責轄區內互聯網+醫療服務和醫保支付的監督管理。
市醫療保險基金管理中心及其各區分支機構按照職責組織實施“互聯網+”醫療服務醫療保險協議管理。
市醫療保險基金結算中心負責“互聯網+”醫療服務醫療保險支付費用的審核和結算工作。
市醫藥采購中心負責完善采購平臺，支持定點醫療機構在互聯網+中開展醫療服務和醫保支付所需藥品的網上采購。
市醫保基金監督檢查受市醫保局委托，負責對互聯網+支付醫療服務中醫療保險法律、法規和規章的執行情況進行監督檢查。
第二章機構簽約申請
第四條本市依法批準設立互聯網醫院或開展互聯網診療活動的醫療保障定點醫療機構，可在自願的基礎上，由其所在醫療機構向醫保分中心申請簽訂互聯網+醫療服務補充協議。實體醫療機構為非定點醫療機構的，在申請簽訂定點醫療保險協議時，可同時申請簽訂“互聯網+”醫療服務補充協議。
第五條申請互聯網+醫療服務補充協議的醫療機構應當具備以下基本條件:
具備與全國統壹的醫療保險信息業務代碼對接的條件，以及藥品、醫用耗材、診療項目、醫療服務設施、病種等基礎信息數據庫；
具備與醫保信息系統進行數據交換的條件，結合全國統壹的醫保信息平臺建設實現醫保移動支付，及時向患者提供電子賬單、電子發票或紙質賬單；
依托醫保電子證書進行實名認證，確保參保人員使用真實身份；
參保人員診療過程中患者提供的電子病歷、電子處方、購藥記錄、確診病歷等信息可完整保存，診療、處方、配藥全過程可追溯；
能夠核實患者是否為隨訪患者，掌握必要的醫療信息；
醫療機構的信息系統應當能夠區分線下醫療服務、異地醫療服務和“互聯網+”醫療服務；
按照國家和本市醫療保險信息平臺管理的有關要求，完成“互聯網+”醫療保險聯網結算系統改造；
要求的其他條件。
第六條申請互聯網+醫療服務補充協議的醫療機構應提供以下材料:
簽署互聯網+醫療服務補充協議的申請書；
主管部門批準設立互聯網醫院或開展互聯網診療活動的許可證復印件；
“互聯網+”醫療服務醫保支付相關信息系統相關材料；
“互聯網+”醫療服務醫保支付相關的醫生名單；
根據有關規定需要提供的其他材料。
第七條醫療機構向醫保分中心提出簽訂“互聯網+”醫療服務補充協議的申請，醫保分中心應即時受理。申請材料不齊全的，醫保分中心自收到材料之日起5個工作日內通知醫療機構壹次性補充。
第八條醫保分中心應組織評估小組，對申請簽署互聯網+醫療服務補充協議的醫療機構進行書面和現場評估。自實體醫療機構受理申請材料或簽訂醫療保險協議之日起，評審時間不得超過2個月，醫療機構補充材料的時間不計入評審期。評估內容包括:
查看主管部門批準設立互聯網醫院或開展互聯網診療活動的許可；
檢查醫療機構“互聯網+”醫保聯網結算與國家醫保電子證書、移動支付系統對接等信息系統；
檢查醫療機構“互聯網+”醫療服務醫保支付相關醫生；
查看醫療機構“互聯網+”的醫療服務是否可以查看患者是否為隨訪患者，掌握患者必要的醫療信息；
檢查醫療機構“互聯網+”的醫療服務是否能夠完整保留參保人員診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息；
檢查醫療機構根據有關規定應當提供的其他材料。
第九條_評價合格的醫療機構，市醫保中心或醫保分中心應在5個工作日內與醫療機構簽訂補充協議，補充協議的期限應與其依托單位的定點醫療機構壹致。評估不合格的，醫保分中心應當書面告知原因，並提出整改建議。
第三章醫療保險支付政策
第十條醫療機構設立“互聯網+”醫療服務項目，按照國家和本市“互聯網+”醫療服務價格和醫療保險支付相關政策執行。定點醫療機構提供符合“互聯網+”規定的醫療隨訪服務，按公立醫院普通門診項目價格收費和支付。發生的藥品費用按照線下醫保規定的支付標準和政策支付。
第十壹條定點醫療機構為參保人員提供“互聯網+”醫療隨訪服務，應當在線下實體醫療機構診療科目範圍內，不得超出互聯網診療科目範圍。定點醫療機構為參保人提供的互聯網診療服務，僅限於可在線獨立完成的常見病、慢性病復診。
第十二條定點醫療機構為參保人員提供“互聯網+”醫療轉診處方，應遵守衛生部門互聯網診療、處方管理的相關規定。在我院或定點零售藥店購買的網上處方，必須由醫生電子簽名，經藥師審核後按規定上傳至醫保結算系統。
第十三條參保人員在本市“互聯網+”醫療服務定點醫療機構進行隨訪和開具處方發生的醫療費用和藥品費用，符合醫療保險支付範圍的，按照本市醫療保險的有關規定支付。個人承擔的費用，可按規定由職工醫療保險個人賬戶支付。提供藥品配送服務的費用不納入醫保支付範圍。
第四章醫療保險結算
第十四條市醫保中心應及時公布“互聯網+”醫療服務醫療保險結算管理界面規範。開展“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構應按照接口規範改造內部系統，並按要求與本市醫療保障信息平臺保持有效對接，實現醫保網上結算。定點醫療機構自主選擇與醫保銜接的相關信息系統的運維供應商。醫療保險經辦機構不得以任何名義收取任何費用和指定供應商。
第十五條參保人互聯網醫療應當依托電子證書中的醫療保險實名認證，通過移動支付完成“互聯網+”醫療服務的醫療保險費用結算。
參保人應通過國家醫保局授權的第三方渠道激活醫保電子證書。
第十六條定點醫療機構應當提供符合規定的互聯網加醫療服務咨詢費用，以及在提供互聯網加醫療服務的機構或者其指定的第三方機構發生的藥品費用。按規定應由醫療保險基金支付的部分，由醫療保險經辦機構直接與定點醫療機構結算。“互聯網+”醫療隨訪處方在市內定點零售藥店流通發生的藥品費用，按規定應由醫療保險基金支付的，由醫療保險經辦機構與定點零售藥店結算。
第十七條定點醫療機構應按規定申報“互聯網+”醫療服務和醫療保險支付的醫療費用，實現線下醫療費用的區分。市醫療保險結算中心根據醫療保障行政部門、衛生行政部門和市場監管部門的有關規定要求，采取智能審核和人工重點審核相結合的方法，根據“互聯網+”醫療服務的職責對醫療保險支付的醫療費用進行合法性和合理性審核。繳納符合規定的費用，對違規申報不繳納已經審核的費用。
第十八條開展“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構與其線下定點醫療機構視為同壹管理服務主體，其醫保支付管理按照本市區域積分法總額預算管理、按病種定額支付、按人頭總額支付、按項目支付等現行相關規定執行。
第五章協議管理
第十九條定點醫療機構開展“互聯網+”醫療服務，應當遵守本市定點醫療機構醫療保險協議和“互聯網+”醫療服務補充協議。醫療保險經辦機構要按照協議要求，做好定點醫療機構的管理和服務工作，及時向社會公布已簽訂“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構名單，督促定點醫療機構向社會公布“互聯網+”醫療服務的主要服務內容和收費價格。___
第二十條開展互聯網診療活動的醫療保險服務醫生，應當依法取得相應的執業醫師資格，具有3年以上獨立臨床工作經歷，並遵守本市醫療保險協議、醫療保險服務醫生補充協議和互聯網+醫療服務補充協議的相關內容。
第二十壹條醫療保險經辦機構或其委托的第三方機構應定期對提供“互聯網+”醫療服務的醫療機構及其依托的實體醫療機構進行績效考核。建立以醫保基金使用、醫療服務質量、患者服藥滿意度為核心的評價指標體系。考核結果與簽訂醫保協議和醫保支付掛鉤。
第二十二條市醫保中心應在internet plus中完善醫療服務補充協議內容，建立退出機制，並按規定中止或終止補充協議。實體定點醫療機構暫停或終止，提供“互聯網+”醫療服務的補充協議同時暫停或終止；提供“互聯網+”醫療服務的醫療機構暫停或終止，由醫療保險經辦機構根據實體醫療機構的定點協議決定是否暫停或終止相應的定點協議。
第六章管理和監督
第二十三條定點醫療機構應當建立網上處方審核制度和醫療服務行為監管機制，將電子病歷、網上電子處方、購藥記錄、實名認證記錄等信息實時上傳至醫療保障信息平臺，逐步推行藥品追溯碼掃描銷售，妥善保存醫療等相關電子信息，使醫療、處方、交易、配送等全過程可追溯，實現信息流、資金流、物流全過程監控，確保醫療的合理性，防止虛構醫療服務。
第二十四條醫療保險經辦機構應當強化費用審核責任，綜合運用大數據、互聯網等技術手段，利用醫療保險智能審核監控系統，對互聯網加醫事服務費結算、藥品、耗材、醫療服務項目、門診病歷等細節進行實時監管。使用音頻和視頻來測試參加“互聯網+”醫療服務的醫生的真實性。全面掌握參保人員就醫信息和醫療機構檢查隨訪行為的相關記錄。拒絕支付不符合規定的檢查費、藥費，按約定處理。
第二十五條市區兩級醫療保障部門按照職責，將定點醫療機構及其醫保服務醫師提供的互聯網加醫療服務納入監管範圍，依據醫保法律法規和服務協議，通過醫保智能審核和實時監控系統加強大數據分析，嚴厲打擊互聯網加醫療服務醫保支付違法行為。
第二十六條市區兩級醫療保障部門應當按照有關規定，在互聯網+上向社會公開定點醫療機構、醫療保險服務醫師和參保人員的違法情況，通報衛生和市場監管部門，並納入全國信用信息共享平臺、執法監管平臺等信用管理平臺，依法實施失信聯合懲戒。
第二十七條定點醫療機構及其醫療保險服務醫師和接受“互聯網+”醫療服務的參保人員違反本管理辦法，屬於醫療保險協議約定內容的，由市醫保中心或醫保分中心按協議處理；屬於法律、法規、規章規定的行政處罰範圍的，由醫療保障部門依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
各級醫療保障部門在互聯網+醫療服務和醫療保險支付管理中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章附則
第二十八條各級醫療保障部門應做好“互聯網+”醫療服務的醫療保險支付相關數據的網絡安全工作，防止數據泄露，確保醫療保險系統信息安全。定點醫療機構及其醫療保險服務醫師應當嚴格執行國家和本市有關信息安全的規定，確保參保人員和醫療保險數據信息的安全。
第二十九條本辦法所稱定點醫療機構是指定點醫療機構和定點零售藥店。
醫療保險經辦機構是指市醫保中心、醫保分中心和市醫保結算中心。
醫療保險協議是指醫療保險經辦機構與醫療機構通過協商簽訂的，用於規範醫療服務行為，明確雙方權利、義務和責任的協議。
第三十條本辦法自2022年6月1日起施行，至2027年6月1日廢止。