在職工基本醫療保險的實施過程中，不僅存在著醫、患、保三者之間的各自利益關系，還包括著用人單位、藥品生產企業與醫保部門之間的利益關系。醫保部門若能協調處理好相互之間的關系，對推動醫療保險的改革進程，規範醫療保險服務行為，確保醫療保險基金的平穩運行意義重大。現結合我們太倉醫保工作實踐，談談自己的幾點體會與探討。
壹、加強基礎建設
視醫療保險為“全球性世界級”難題並不為過，而難莫過於其管理，它是壹項復雜的系統工程。因此，從根本上解好這道難題，基礎性建設工作是必不可少的。
1、加強專業性隊伍的建設
沒有壹支業務精通的醫療專業隊伍，在無成功經驗可借鑒的基礎上，要制定出醫療保險服務行為管理規範是困難的；不深入基層反復調研結合實際，要細化規範醫療保險服務行為同樣是不可能的。因此，要制定出壹整套醫療保險行之有效的管理措施，就必須建立壹支精通醫療業務、保險業務、行政管理、財務管理、信息管理，同時善於深入調查研究，責任感強的高素質專業隊伍。
2、加強制度建設
醫療保險涉及範圍廣、人員層面多、直接利益影響大。作為用人單位是盡可能地少參保或少報、瞞報繳費基數；而參保職工是盡可能地將本不應屬於自己使用的醫保基金占為己有或用於親友；定點單位是盡可能地只追求利益而不顧醫保基金的損失；藥品生產企業是千方百計地將生產的藥品列入醫保範圍；而醫保管理部門則面臨的是在經辦具體業務和加強對上述機構管理實施過程中權力和責任的考驗。要處理好這多方面的關系僅靠有限的管理教育顯然是不能完成的，而只有通過壹系列的切合實際管理制度措施和行之有效的管理手段才能實現，尤其是健全對定點單位的管理制度。
3、加強醫保監管軟件的開發
目前在二級醫院以上的醫療機構大多安裝了醫院信息管理系統（HIS），但從醫療保險綜合管理的角度來看是不夠的，利益驅動使得定點單位出現復雜多樣的醫服務保違規行為（如：人卡不符、以藥易藥或保健品、超量用藥、非醫保範圍項目費用列入醫保結算等）。要遏制這些違規行為，必須開發具有操作簡單、功能完善的用於醫保監控的管理軟件才能完成，比較好的選擇是對定點單位進行實時聯網並將醫保監控系統軟件嵌入HIS，使定點單位的各項醫保服務行為始終處在醫保管理部門的監控下，通過強化教育和加大查處力度，才可能使定點單位的醫保服務違規行為得到有效地遏制。
醫保根據藥監部門對藥品零售企業實行“GSP”認證之需，自04年起對各定點零售藥店統壹安裝了用於藥品“進、銷、存”管理軟件---“藥師寶”後，對查處定點零售藥店醫療保險服務行為起到了獨特的效果。定點零售藥店的醫保服務行為也得到了有效的規範。
二、規範定點單位的醫保服務行為
在醫療保險管理中，對定點單位的管理最為棘手，也是“難題”的核心，管理過緊可影響醫、保之間的關系並可能影響對參保職工的醫療質量，損害參保職工的利益；管理過松則造成醫療保險基金的損失，同樣損害參保職工的利益。因此，醫保部門始終處在“夾縫”之中。然而，醫療保險改革是國策，大勢所趨，所以要使醫療保險部門從這“夾縫”中走出來，筆者認為應在以下幾個方面建立機制。
1、定點資格確認機制
對醫療機構和零售藥店的定點資格確認，國家和勞動保障部只是作了籠統的規定。各地區對定點資格的確認不盡相同，更多的是考慮到醫保監管能力有限而采用“緊縮”的政策。但“緊縮”也有其弊端，表現為不方便參保職工的就醫配藥；不利於行業之間的公平競爭；因利益的相對集中而容易改變醫、保之間的正常關系；未獲定點資格的醫療機構和零售藥店與醫保部門之間的矛盾激化等。筆者認為，定點資格的確認尚未列入行政許可範圍，那麽可考慮與市場經濟接軌，要充分引入競爭機制，實行“寬進寬出”，即凡符合勞動保障部門規定的設置標準予以準入，凡違反了醫療保險操作規定的則予以退出。但在退出機制方面要註重“可行性”與“轉換性”相結合。即對於壹些存在違規行為但又不能輕易“退出”的定點醫療機構（如：市級醫院、鄉鎮衛生院），可轉換成追究經濟責任的方式予以制約。
醫保在實施定點資格“寬進寬出”制的過程中發現，不少定點單位，在同等的競爭環境下，為使立於不敗之地，更多地采用以改善服務態度、提高服務質量、降低醫藥價格等方式來吸引參保職工，使更多的參保職工得到的實惠。
2、定點單位的管理機制
定點單位的服務行為要靠切實可行的管理制度加以規範，在國家沒有相關法律規定情況下，各地區在管理措施上都有相當的完善，但仍然是不夠的。但在實際工作中，由於人員編制緊缺，對醫保的違規現象，要從廣度和深度上去控制是困難的，不少地區的醫保管理部門均有反映，工作中所查實定點單位的醫保違規行為僅為“滄海壹粟”，利益驅動也難以使得定點單位被查處後醫療保險服務行為得到自覺地規範。尤其是壹些規模較大並處於地域寵斷的定點醫院或衛生院則更難，因為即使查實了違規行為而同樣實行嚴格的“寬出”機制又難以現實，而從追回基金著手或作壹定的經濟處罰又不足以能從根本上改變其觀念。因此，國家應盡快地對醫療保險立法，要對醫療保險違規行為設立經濟、行政、刑事責任追究標準。而醫療保險管理部門應在執行上級部門規定的前提下，盡可能結合本地區實際，在制定對定點單位管理制度方面做到類化、細化、量化，特別是在“進退制度”“管理制度”“考核制度”、“協議制度”、“醫療定額結算制度”、“基金結算制度”等方面多下功夫，多做文章，建立壹整套醫療保險管理體系。
3、舉報獎懲機制
要遏制定點單位和參保職工比較普遍的醫保違規現象，僅以批評教育是遠不足夠的，應建立強有力的獎懲機制。全國不少地區以地方性法規或規章加以完善，但多表現為懲戒性多而獎勵性少。懲戒必須有依據，而依據的來源目前多數地區僅通過醫保管理部門的調查發現或少數群眾的舉報後查得，這顯然是有限的，離高標準規範定點單位醫保服務行為也是遠遠不夠的。對此，筆者認為，對定點單位的管理應采取政府管理與社會化管理相結合，而社會化管理首先要調動廣大群眾***同制止醫保違規行為的積極性，要有切實可行的舉報獎勵措施，獎勵基金要列入財政預算，獎勵額度要足以能調動群眾的舉報積極性，要設定獎勵“底線”，不設“封頂線”。因為沒有哪個人可以為了區區幾元或幾十元的違規金額去舉報而獲得該額度的折扣獎勵。“重金面前必有勇夫”。
在懲戒機制上，對違規的主體、事實、情形、金額、意圖等應區別對待，要順應民心，要結合實際，要有可操作性，不能搞“壹刀切”。
應當承認我國還有不少群眾思想境界和文明意識尚且不夠，自覺遵守社會公德尚有距離，因而導致醫療保險違規行為頻頻發生。要改變這壹現象，從真正意義上規範醫療保險服務行為，在加強思想教育和素質培養的基礎上制定壹套行之有效並能使廣大群眾所接受的制約措施，而獎懲機制的建立是其中的壹個重要手段。要樹立“只有靠社會的力量，才能從真正意義上做好醫療保險管理工作”的基本理念。
4、政策宣傳機制
各項制度的完善對於規範醫療保險行為將起到積極的作用，但缺乏有效的宣傳告知機制往往不能使醫保的政策規定落到實處。實際工作中我們發現有不少發生醫保違規行為的定點單位和參保職工，被查處後表示其違規的原因是由於不了解醫保政策，或者不能領會政策的實質內容。我們對本市所有定點零售藥店的工作人員調查發現，有少部分的藥店負責人對醫保的政策規定認識模糊，理解不透；有近半數的藥店工作人員對醫保規定知曉甚少；多數定點藥店在收到醫保文件後，不對工作人員進行宣傳，而廣泛的媒體宣傳同樣不可能使參保職工對醫保管理規定有充分認識。在這樣的狀況下要規範醫保服務行為顯然是不可能的。所以，加強對定點單位和參保職工醫保政策的宣傳意義重大。對此筆者認為，應將定點單位作為主要對象，因為定點單位既是實施醫療保險服務工作的主體，又是為參保職工宣傳醫保政策規定重要窗口，只有加強對定點單位的政策宣傳，才能有效地加強對參保職工的宣傳，而且參保職工的醫保違規行為必須通過定點單位配合才能實施。因此，做好了定點單位的宣傳和管理工作就等於從“源頭”上做好醫保管理工作。
實踐工作中，我們太倉醫保通過聯合衛生藥監部門，對所有定點醫療機構的醫保相關部門的負責人和定點零售藥店的全體職工進行了綜合培訓以後，各定點單位的醫療保險服務行為發生了前所未有的好轉。為有效規範定點單位醫療保險服務行為起到了積極的作用，為順利實施醫保稽查奠定了良好的基礎。
5、稽查機制
有效的管理規定和主動的廣泛宣傳，並不能有效改變定點單位和參保職工因利益驅動而發生醫保違規行為，只有加強有效的稽查和處罰力度才能把握好醫保管理的最後壹道環節。對此筆者認為應在以下幾個方面做好工作。壹是要充實稽查隊伍的力量，配備必需的設備；二是要強化依法行政觀念，註重文明執法，規範執法程序，實行公平、公正、公開原則；三是要提高執法人員的綜合素質，樹立良好的社會形象，清政廉潔；四是要采取靈活多樣的稽查方式，可以采取明查暗訪的形式；五是在調查取證方面應從現有的職能化逐步過渡到職能化與社會化相結合的方式，因為職能部門的人力是有限的，要充分發揮基層勞動保障部門的作用，應在法律允許的範圍內挖掘社會上的有用專業人員協助醫保部門做好調查取證工作。只有這樣才能更有效地遏制比較普遍的醫療保險違規行為。
三、規範參保職工醫保就醫行為
醫保部門制定的與參保職工利益相關的和規範醫保就醫行為的政策，應通過多種媒體（如電視、廣播、報紙、網絡等）進行宣傳，盡可能做到應知盡知。而對發生的醫保違規行為的職工，除進行必要的批評教育外，也應當依據法律法規規定予以必要的經濟處罰。由於參保職工與醫保部門不發生直接經濟往來，對經濟責任追究往往難以落實。而比較有效的辦法是只要職工履行繳費義務就不能中止其享受醫保待遇的權利，但可中止其醫保的“IC卡”結算功能，即就醫配藥先由職工現金支付，後到醫保窗口結報，在結報過程中再追究其經濟責任，直至其履行處罰義務後再恢復其醫保的“IC卡”結算功能。
（四）規範醫保職能部門的服務行為
醫療保險在對參保的管理、基金的征繳、定點資格的確定、醫療費用的結報等方面都有其獨特的職權，如何把握手中的權力，真正做到情為民所系，權為民所用是所有工作人員的責任，勞動保障管理部門應將如何保持廉潔清政思想；加強的依法行政觀念；樹立勤政為民風尚；培養優質服務理念；強化行政監督機制列入經常性思想教育重要內容，要切實完善內部管理制度、工作流程制度、行政監督制度和責任追究制度，要堅持做到重點部門重點抓、重點管，尤其要加強對專業性強的結報窗口、基金征繳審核部門醫保稽查等重點部門的管理，以杜絕工作中的玩忽職守。