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醫保談判藥是怎麽報銷的

什麽是談判藥品?

答復:國家醫療保障局會同人力資源社會保障部組織專家按程序開展的國家醫保藥品目錄準入談判,談判成功的藥品認可度高,新上市且臨床價值高,涉及癌癥、罕見病、肝炎、糖尿病、耐多藥結核、風濕免疫、心腦血管、消化等10余個臨床治療領域,全國統壹的支付標準,多個“貴族藥”開出平民價,上述談判成功的藥品統稱為談判藥品,納入基本醫療保險基金支付。山東省談判藥品(大病特藥)納入大病保險支付,由商業保險公司審核支付。

咨詢:談判藥品如何報銷?

參保人員使用實行“雙渠道”管理的103種國家談判藥品(含16種參照談判藥品管理的乙類藥品)時,應由“三定”醫療機構責任醫師按參保人員病情治療需要和國家藥品目錄規定的限定支付範圍填寫《煙臺市談判藥品使用審核表》(以下簡稱《審核表》),經醫療機構醫保部門審核備案後方可納入報銷。參保人員憑《審核表》及責任醫師的處方在定點醫療機構或“雙渠道”定點零售藥店購藥和使用。藥品每次備案的有效期為半年,參保人員在有效期滿後仍需用藥且符合醫保支付條件的,可繼續申請;不符合支付條件的,費用由個人承擔。納入慈善贈藥的參保人員發生的費用,醫保基金不予支付。

門診慢性病患者用藥:按門診慢性病相關報銷政策執行。參保人員在非個人慢病定點的“三定”醫療機構、特藥零售藥店發生的門診談判藥品費用,個人全額墊付後到慢病定點醫療機構代傳報銷。後續將逐步開通特藥定點零售藥店直接結算。

門診用藥保障機制的用藥:參保職工門診使用時,個人按規定比例自付後的合規藥費部分,由醫保基金按80%的比例支付。參保居民門診使用時,個人按規定比例自付後的合規藥費部分,壹檔、二檔繳費的由居民醫保基金分別按40%、60%的比例支付。參保人員在“三定”醫療機構、特藥零售藥店發生的門診談判藥品費用,暫由審核備案的醫療機構負責報銷,後續將逐步開通特藥定點零售藥店直接結算。

參保人員住院使用談判藥品,經審核備案後,按住院相關政策結算。住院期間因醫療機構備藥不足的,經醫院醫保部門同意並登記後,在其他“三定”醫療機構、特藥零售藥店發生的“雙渠道”談判藥品費用由醫療機構負責合並住院費用壹並結算。

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