第壹部分：以用人單位參加城鎮職工醫療保險
壹．單位職工醫療保險的參保範圍是什麽？
參加單位職工醫療保險的範圍是全市所有用人單位及其在職職工和退休人員。
單位職工醫療保險的繳費比例是多少？
醫療保險費包括職工基本醫療保險費和大額醫療互助金兩部分。
（壹）職工基本醫療保險費：
1．單位按單位繳費基數的8%繳納；
2、在職職工按職工繳費基數的2%繳納。
（二）大額醫療互助金：
1.在職職工按用人單位基本醫療保險繳費基數的1%繳納；退休人員按用人單位在職職工平均基本醫療保險繳費基數的1%繳納。
2、退休人員和在職職工每人每月繳納2元。
三、用人單位和職工如何繳納醫療保險費？
參保單位及其職工應於每月20日前由單位通過地稅部門繳納醫療保險費，其中職工個人的醫療保險費由單位按月從職工工資中代扣代繳。以用人單位名義參加職工醫保的參保人員，按規定退休時，基本醫療保險費男應繳滿30年，女應繳滿25年，其中本人參加我市職工醫保實際繳費滿10年的退休人員享受基本醫療保險待遇
四、參保繳費後什麽時候可以享受醫保待遇？
參加醫療保險的單位，其職工和退休人員應當全員參加醫療保險。職工和退休人員按規定繳納醫療保險費後，可從繳費次月1日起享受醫療保險待遇。
五、欠繳醫療保險費後，對醫療保險待遇有何影響？
用人單位及其職工欠繳醫療保險費的，從欠費月份的次月1日起停發醫療保險待遇。用人單位及其職工在 3 個月內足額繳納醫療保險費的，按規定享受相關醫療保險待遇；超過 3 個月足額繳納醫療保險費的，從繳清醫療保險費的次月 1 日起享受醫療保險待遇。欠費補繳期間，參保人員個人賬戶資金按規定補算；發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，由此給職工造成的損失，由用人單位承擔。
六、參保職工可以享受哪些醫療保險待遇？
有3個方面的待遇：壹是個人賬戶；二是住院報銷；三是特殊病種門診報銷。
VII.單位職工醫保個人賬戶可以轉多少錢？
個人賬戶劃入標準：職工個人繳納的基本醫療保險費全額劃入個人賬戶（即、在社會保障卡上）；用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入職工和退休人員個人賬戶：
（1）35周歲以下的職工按本人基本醫療保險繳費基數的1.3%劃入；
（2）35周歲至44周歲的職工按本人基本醫療保險個人賬戶劃入；（ ）35周歲至44周歲的職工按本人基本醫療保險繳費基數的1.5%；
（3）45 周歲以上職工按本人基本醫療保險繳費基數的 1.7%劃入；
（4）退休人員按本單位在職職工人均繳費基數的 4%劃入。從2014年1月1日起，對只有退休人員、無在職職工的用人單位，其退休人員個人賬戶按上年度全市社會平均工資60%的4%劃轉。
（五）壹次性單付剩余年限醫療費的國有關閉破產企業退休人員和國有企業適齡下崗職工，其個人賬戶按我市上年度社會平均工資60%的4%劃轉。
八、個人帳戶在哪些方面可以使用？
（1）定點醫療機構門診醫療費、個人負擔的住院醫療費、在定點零售藥店購買處方藥的費用。
（2）《醫療保險藥品目錄》以外的藥品和《醫療保險醫療服務項目》以外的醫療服務。
（3）"衛食安"、"健食安 "等消毒產品（如婦科洗液等）；"食藥監械（準）字號"、"食藥監械（準）字號 "等醫療器械（如體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅等）。
（4）購買、註射疾病預防接種疫苗的費用（如乙肝疫苗、狂犬病疫苗、結核病疫苗、流感疫苗等，按規定免費的除外）。
（5）健康檢查。
（6）職工醫保參保人員門診、住院定點使用：城鎮職工基本醫療保險參保人員患病門診或住院，本人個人賬戶資金不足或無余額支付應由個人自付的門診或住院醫療費用時，可按規定程序使用其親屬或指定人員的城鎮職工基本醫療保險個人賬戶資金。
九、參保職工住院，醫療保險可以報銷多少？
參保人員符合醫療保險政策規定的住院醫療費用，由醫療保險基金按規定比例報銷：
定點醫療機構
在職職工
退休人員
備註
起付線
（門檻費）
壹級
200元/次
參保人員在壹級、二級社區衛生服務機構住院起付標準分別為160元/人次、400元/人次。
在本市三級、二級中醫醫療機構住院和特殊病種門診治療的起付標準降低壹個檔次。
壹年內多次住院的，每增加壹次住院，住院起付線在上述標準基礎上降低10%，降低後三級醫院不低於620元/人次，二級醫院不低於260元/人次，壹級醫院不低於100元/人次。
參保人員取得《特殊病種門診就醫證》住院治療的，每年按就診醫院的最高級別全額支付壹次住院起付線。
二級
每次440元
三級
每次880元
醫保統籌基金
報銷比例
三級
90%
95%
在我市中醫醫療機構住院治療、特殊病種範圍內門診使用中藥和中醫診療，使用醫療保險
第二檔
87%
第三檔
85%
支付限額
3.2萬元/年
大額醫療費用
統籌基金支付
報銷比例
第壹檔
100%
統籌基金支付超過32、000元以上，符合大額醫療費用互助基金報銷條件的，最高不超過50萬元。
第二檔
第三檔
支付限額
50萬元/年
十.單位職工醫療保險有幾類特殊病種？
目前***醫療保險特殊病種有21種：
惡性腫瘤放療、化療、鎮痛治療；腎功能衰竭患者透析治療；腎、心臟瓣膜、造血幹細胞移植術後抗排斥治療；1型、2型糖尿病；系統性紅斑狼瘡；高血壓病（高危、極高危1級高血壓、2級高血壓、3級高血壓）；冠心病；風濕性心臟瓣膜病；腦血管意外後遺癥（腦梗塞後遺癥、腦出血、蛛網膜下腔出血）；支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病；肝硬化（失代償期）；再生障礙性貧血；精神分裂癥、情感障礙（抑郁狂躁癥）、偏執性精神障礙；肺結核；血友病；嚴重前列腺增生；類風濕性關節炎；帕金森病；肌萎縮性脊髓側索硬化癥；骨髓增生性疾病；丙型肝炎。
Xi.申請醫療保險特殊病種資格的參保職工選擇門診特殊病種治療醫院有哪些規定？
申請醫保特殊病種資格的參保人員，其特殊病種實行門診定點醫療。可在居住地分別選擇壹家二級甲等醫院和壹家壹級甲等醫院作為其門診特殊疾病定點醫療機構，其中患重大疾病的患者可由壹家市三級甲等醫院替代；患三種及以上特殊疾病的，還可多選擇壹家醫院作為其門診特殊疾病定點醫療機構。
十二、申請特殊病種資格的參保職工在門診治療特殊病種時，醫保可以報銷多少？
申請特殊病種的醫保參保人員符合醫保政策規定的特殊病種門診醫療費用按規定由醫保基金按比例支付：
特殊病種
起付線費用
（起付線）
醫保基金
統籌基金支付
大額互助醫療費用
基金支付
備註
報銷比例
支付
限額
報銷比例
支付
限額
特殊病種支付限額與住院合並計算、其中重度前列腺增生全年門診支付限額為 1000 元。
惡性腫瘤放療、化療、鎮痛治療
基層醫院：200元/次
二級醫院：440元/次
三級醫院：880元/次
90%
3.2萬元
100%
50萬元
腎衰竭患者透析治療費用
器官移植後抗排斥藥物治療費用
其他特殊疾病
80%
3.2萬元
第二部分：以個人身份參加城鎮職工醫療保險
壹．哪些人可以以個人身份參加職工醫療保險？
（壹）城鎮靈活就業人員；
（二）城鎮失業人員；
（三）用人單位招用，但已享受社會養老保險待遇的人員。
二、以個人身份參加職工醫療保險的年繳費比例是多少？
醫療保險繳費標準分為兩個檔次，個人自願選擇檔次參保。
年繳費額：上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資（以下簡稱社會工資）的5%（建立大額醫療費用互助保險的為1%）；
年繳費額：年繳費額：上年度社會工資的11%（建立大額醫療費互助保險的按1%繳費）。具體標準由市人力資源和社會保障局、市財政局每年公布。
三、個人參保人員憑什麽資料，到哪裏辦理參保手續？
持本人身份證、戶口簿、未就業證明等相關證件，到戶籍關系所在地（戶籍關系不在本市的可到其勞動關系所在地或居住地）的街道（社區）社會保障服務所辦理參保登記手續，到區縣醫療保險經辦機構集中辦理轄區內參保人員醫療保險登記、變更登記或註銷登記手續。
四、個人參保應在什麽時候繳費？
參保人員應於每年1月10日前繳納醫療保險費。首次參保人員應在參保登記次月10日前繳納當年剩余月份的醫療保險費。醫療保險的最低繳費年限為男性 30 年，女性 25 年，其中實際繳費年限必須滿 10 年。
V.以個人身份參保的人員有幾種繳費方式？
參保人員按年繳納醫療保險費。首次參保或中斷繳費後再次參保的，按當年實際剩余月份繳納醫療保險費。
達到法定退休年齡後，參保人員可根據本人意願，壹次性或按年繳納剩余年限的醫療保險費（大額醫療保險費應繼續繳納）。
六、參保繳費後，什麽情況下可以享受醫療保險待遇？
2010年1月1日以後新參保的，醫保待遇等待期為12個月。即：參保人員應連續繳納醫療保險費滿12個月，從第13個月1日起按規定享受醫療保險待遇。單位參保人員以個人身份參保並按規定在3個月內連續繳費的，其醫療保險待遇不設等待期。參加城鄉居民醫保參加職工醫保的，從繳費次月起享受職工醫保待遇。
七、個人參加醫療保險欠費，對醫療保險待遇有何影響？
參保人員應按規定按時足額繳納醫療保險費，中斷繳費的，從欠費次月1日起暫停享受醫療保險待遇。
參保人員在中斷繳費後3個月內補繳欠費的，欠費期間的醫療保險待遇按規定支付。對中斷繳費超過3個月補繳欠費的，欠費期間的醫療費用不予支付（個人賬戶按規定重新劃分），醫療費用從補繳欠費當月的第13個月起按規定補繳欠費金額計算補繳欠費基數，以補繳欠費標準支付。
以個人身份參加職工醫保壹檔的參保人員，其醫療保險的特殊病種有幾種？醫療保險可以報銷多少？
以個人身份參加職工醫保壹類的參保人員，可享受4種特殊病種的報銷：惡性腫瘤的放療、化療、鎮痛治療；腎功能衰竭患者的透析治療；腎移植術後的抗排異治療；血友病。其特殊病種報銷比例和限額與單位職工醫保和醫療保險待遇相同（可參考前面單位職工醫保特殊病種醫療保險待遇部分）。
九、參加職工醫保個人壹檔的參保人員住院，醫保可以報銷多少？
壹類參保人員不建立個人賬戶，但其住院醫療保險待遇，與單位職工醫保住院報銷比例和限額相同（詳見前面單位職工醫保住院醫療待遇部分）。
X.以個人身份參加職工醫保二檔的參保人員可以享受哪些醫療保險待遇？
以個人身份參加職工醫保二檔的參保人員，建立個人賬戶後，在特殊病種門診和住院可享受與單位參保人員同等的醫保報銷待遇。
十壹.以個人身份參加職工醫保二檔的參保人員，其個人賬戶如何轉入個人賬戶？
（1）35周歲以下的職工，按本人醫保繳費基數的3.3%劃入；
（2）35周歲至44周歲的職工，按本人醫保繳費基數的3.5%；
（3）45周歲以上，按本人醫保繳費基數的3.7%；
（4）退休人員（5）離休人員，繳費期間按本人醫保繳費基數的4%繳納，繳費期滿後按上年度社會平均工資60%的4%繳納。
十二、以個人身份參加職工醫保二檔的參保人可以享受哪些病種的特殊病種醫保報銷？可以報銷多少醫療保險費用？
第二類參保人員目前可享受21種特殊病種的醫保報銷，病種和醫保待遇、參保人員所在單位是壹致的。
十三、以個人身份參加職工醫保的二類參保人員住院，醫保能報銷多少？
二類參保人員住院，其待遇與單位參保人員住院報銷比例和限額相同。
第三部分：醫療費用結算
壹．參保人員如何選擇就醫醫院？
（1）參保人員可在全市所有定點醫院自由選擇普通門診就醫，在全市所有定點零售藥店刷卡購藥，即時結算。
（2）參保人員可自由選擇在本區縣內各級定點醫療機構和市內二級及以下定點醫療機構住院治療。在不在參保地所在區縣的市內三級定點醫療機構住院，應報參保地所在區縣醫療保險經辦機構備案，未報備案的，住院起付線提高5%，報銷比例降低5%。
（3）參保人員在市外突發疾病臨時就診的，應在當地醫保定點醫療機構就診（門[急]診危重病搶救除外）。參保職工應在入院後3個工作日內到所在單位報到，所在單位應在職工住院之日起5個工作日內到參保縣區醫療保險經辦機構辦理門診待遇登記手續；職工個人醫療保險參保人員應在職工個人醫療保險住院之日起5個工作日內到參保縣區醫療保險經辦機構或參保人員或委托人指定的縣區經辦機構辦理門診待遇登記手續。
（4）在市外安置或單位長期駐外的參加城鎮職工醫療保險的退休人員，由本人提出申請，經參保區縣醫療保險經辦機構同意，在當地3家定點醫療機構就診，其中壹級、二級、三級醫療機構各1家。
（五）居住在本市非參保地或單位長期駐紮在本市非參保地的參保人員，由本人提出申請，經參保地區縣醫保經辦機構或區縣定點機構同意，可在居住地或工作地選擇壹家三級定點醫療機構就醫，發生的醫療費用由就醫地醫保經辦機構與定點醫療機構按規定實時結算。
二、參保職工在本市就醫後，醫療費用如何報銷？
在本市範圍內發生的醫療保險政策範圍內的醫療費用，憑社會保障卡（或臨時就診卡）在定點服務機構實時結算。參保人員只需支付個人負擔的醫療費用，其余部分由醫療保險基金按規定報銷。
三、參保職工在市外就醫後，醫療費用如何報銷？
在市外發生的醫療保險範圍內的醫療費用，如當地與本市已建立醫療保險聯網結算的，參保人員只需支付個人自付的醫療費用，其余部分由醫療保險基金按規定報銷；如當地與本市未建立醫療保險聯網結算的，參保人員自付的全部醫療費用，由單位經辦人或參保人員到參保地醫療保險經辦機構報銷。異地住院的參保人員，需跨年度住院的，應要求醫院在當年12月31日前對當年的醫療費用進行結算，以方便享受醫保政策待遇。
申報所需材料：就醫地財政或地稅部門監制的發票（收據）和出院證明原件、加蓋鮮章的住院病歷、費用明細清單及醫院等級證明、社會保障卡、居民身份證。
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