1,保險公司主張的扣除非醫保藥品,應當認定為扣除非醫保藥品與同類醫保藥品的差價。保險公司不能證明非醫保藥品範圍的合理性和醫保範圍內同類藥品的合理替代方案的,應當賠償被保險人事故受害人的全部醫療費用。
2.保險合同是格式條款,沒有明確說明按照國家基本醫療保險標準核定的醫療費用不予結算,即保險人沒有證據證明已經明確告知投保人非醫保藥品不予結算的。
商業三方保險合同“醫療費用按國家基本醫療保險標準核定”條款解釋為非醫保藥品不予結算,不具有法律效力。
3.商業保險合同中保險人收取的保費遠高於國家基本醫療保險,投保人對保險的利益預期也遠高於國家基本醫療保險。因此,如果不支付醫保藥品外用的理賠款,保險公司的風險會明顯降低,其應盡的義務會減少,被保險人的權利會受到限制,也有違誠信。
4.保險合同約定,保險人應當按照國家基本醫療保險標準核定醫療費用的賠償金額。該條款不應簡單理解為保險人不承擔非醫保藥品的費用。根據民法的公平原則,即使保險人不承擔非醫保藥品的醫療費用,也應當按照國家基本醫療保險保障範圍內的同類醫療費用標準進行支付。
擴展數據:
投保人故意不履行如實告知義務,在合同解除前發生保險事故的,保險人不承擔賠償或者給付保險金的責任,也不退還保險費。
投保人不履行義務的真實陳述對保險事故造成嚴重影響,在保險人不承擔賠償或者給付保險金責任的事件發生前,保險人應當解除合同,但應當退還保險費。
訂立合同時,保險人知道投保人的虛假情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
太平洋保險-非醫療保險藥品保險公司賠不賠。