關於“壹老壹小保險”——4學生兒童大病醫療保險門診特殊疾病報銷範圍有關問題關於北京市學生兒童大病醫療保險門診
特殊疾病報銷範圍有關問題的通知
京勞社醫發〔2007〕127號
各區縣勞動和社會保障局，各定點醫療機構：
為貫徹落實《北京市人民政府印發關於建立北京市城鎮無醫療保障老年人和學生兒童大病醫療保險制度實施意見的通知》（京政發〔2007〕11號）和《關於實施本市學生兒童大病醫療保險制度的具體辦法》（京勞社醫發〔2007〕95號）的要求，現就學生兒童大病醫療保險門診特殊疾病報銷範圍有關問題通知如下：
壹、參加學生兒童大病醫療保險人員（以下簡稱參保人員）門診惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植後服抗排異藥和門診治療血友病、再生障礙性貧血發生的醫療費用，按照學生兒童大病醫療保險門診特殊疾病政策報銷。
二、門診惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植後服抗排異藥的醫療費用報銷範圍，執行基本醫療保險門診特殊疾病報銷範圍的規定。
三、門診治療血友病、再生障礙性貧血的醫療費用報銷範圍，限定為因病情需要進行檢查、治療及使用相關藥品的費用。其中：西藥的報銷範圍見附件，中藥限中藥飲片，其它是指符合基本醫療保險報銷範圍和學生兒童大病醫療保險補充報銷範圍的費用。
四、定點醫療機構要嚴格執行學生兒童大病醫療保險規定和臨床診療規範，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得將與治療門診特殊疾病無關的醫療費用按門診特殊疾病進行結算。凡違反上述規定發生的醫療費用，學生兒童大病醫療保險基金不予支付。
五、參保人員門診特殊疾病的申報審批及指定醫療機構的認定，執行基本醫療保險的管理規定。
六、本通知自2007年9月1日起實施。
附件1：門診治療血友病西藥報銷範圍
附件2：門診治療再生障礙性貧血西藥報銷範圍
北京市勞動和社會保障局
二〇〇七年七月三十日關於“壹老壹小”大病醫療保險制度——7實施細則的文件關於“壹老壹小”大病醫療保險制度實施細則的文件
關於實施本市學生兒童大病醫療保險制度的具體辦法
文號京勞社醫發[2007]95號
頒布單位北京市勞動和社會保障局
頒布日期2007-06-12
生效日期2007-09-01
法律層級規範性文件
第壹條
為保證本市學生兒童大病醫療保險制度的順利實施，根據《關於建立北京市城鎮無醫療保障老年人和學生兒童大病醫療保險制度的實施意見》(京政發[2007]11號)，參照本市基本醫療保險有關規定，制定本辦法。
第二條參加本市學生兒童大病醫療保險的人員範圍包括：
(壹)具有本市非農業戶籍且在本市行政區域內的小學、初中、高中、中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校、工讀學校和各類普通高等院校(全日制學歷教育)就讀的在冊學生；
(二)具有本市非農業戶籍，參保繳費當年8月31日前年齡在16周歲以下非在校少年兒童、托幼機構兒童和散居嬰幼兒(不含出生28天以內的新生兒)。
以上人員統稱“參保人員”。
第三條
在學校和托幼機構的參保人員，於每年7月1日至9月30日持本人的戶口簿，在學校和托幼機構辦理學生兒童大病醫療保險參保繳費手續，按繳費標準壹次性繳納大病醫療保險費；年齡在16周歲以下非在校少年兒童和散居嬰幼兒於每年6月1日至8月31日由其家長持參保人員戶口簿到戶籍所在地街道(鄉鎮)社會保障事務所(以下簡稱“社保所”)辦理學生兒童大病醫療保險參保繳費手續，按繳費標準壹次性繳納大病醫療保險費。
第四條
本辦法第二條第(壹)、(二)項規定的參保人員有下列情形的，免繳個人應繳納的大病醫療保險費。在辦理參保繳費手續時，除持本人戶口簿外，還應當分別提交下列相關證件：
(壹)享受本市城市居民最低生活保障的人員提交《北京市城市居民最低生活保障金領取證》；
(二)享受本市城市居民生活困難補助待遇的人員提交《北京市城市居民生活困難補助金領取證》。
第五條
學生兒童大病醫療保險以每年9月1日至次年8月31日為大病醫療保險年度。從繳費當年的9月1日起享受大病醫療保險待遇。
第六條
參保人員可以現金或銀行代扣形式繳納學生兒童大病醫療保險費。參保人員辦理參保繳費手續後，選擇定點醫療機構，領取《北京市學生兒童大病醫療保險手冊》。參保人員超過辦理參保繳費期限的，不再辦理當學年的參保繳費手續。
第七條
參保人員已繳納次學年醫療保險費，在當學年9月1日前死亡的，由其家長持醫療機構或公安部門開具的死亡證明到參保人員戶籍所在地社保所辦理退費手續。
第八條
參保人員發生以下符合本市基本醫療保險和學生兒童大病醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍的醫療費用，由學生兒童大病醫療保險基金按規定支付：
(壹)住院的醫療費用；
(二)惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植(包括肝腎聯合移植)後服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血(以下簡稱“特殊病種”)的門診醫療費用；
(三)急診搶救留觀並收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；
(四)急診搶救留觀死亡的，其死亡前留觀7日內的醫療費用。
第九條學生兒童大病醫療保險基金不予支付下列醫療費用：
(壹)在非本人定點醫療機構就診的，但急診住院除外；
(二)因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；
(三)因本人吸毒、打架鬥毆或者因其它違法行為造成傷害的；
(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；
(五)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；
(六)按照國家和本市規定應當由個人負擔的。
第十條學生兒童大病醫療保險基金在壹個醫療保險年度內，第壹次及以後住院的起付標準均為650元。
第十壹條
參保人員發生的醫療費用，起付標準以上部分由個人和學生兒童大病醫療保險基金按比例分擔。其中：學生兒童大病醫療保險基金支付70%，個人負擔30%。在壹個醫療保險年度內，學生兒童大病醫療保險基金累計支付的最高限額為17萬元。
第十二條
參保人員住院治療以90天為壹個結算期。不超過90天的按實際住院天數結算；超過90天的，按每90天為壹個結算期結算，結算後視為第二次住院。
第十三條
參保人員進行特殊病種門診治療的，按每個醫療保險年度為壹個結算期。當年辦理特殊病種審批手續的，自審批之日至本醫療保險年度截止日為壹個結算期。
第十四條參保人員患精神病需要長期住院治療的，自因精神病住院之日至本醫療保險年度截止日為壹個結算期。
第十五條
連續繳納次學年學生兒童大病醫療保險費的參保人員，跨醫療保險年度住院的，本次結算期內的醫療費用按醫療保險年度分別計算。8月31日前發生的醫療費用與當學年支付的醫療費累加計算；9月1日起發生的醫療費用與次學年支付的醫療費累加計算。學生兒童大病醫療保險基金支付的最高限額按當學年和次學年分別計算。
參保人員在壹個結算期內發生的醫療費用，支付壹個起付標準，次學年再次住院或進入下壹個結算期的，按第壹次住院支付起付標準。
第十六條
未連續繳納次學年學生兒童大病醫療保險費的參保人員，學生兒童大病醫療保險基金支付當學年8月31日前的醫療費用，不再支付次學年9月1日以後發生的醫療費用。
第十七條
參保人員除在本人選擇的3家定點醫療機構和定點醫療機構中的專科、中醫醫院直接就醫外，還可直接到本市定點醫療機構中的A類醫院就醫。
參保人員需要變更定點醫療機構的，在校學生和托幼機構兒童可於每年7月1日至9月30日、非在校少年兒童和散居嬰幼兒可於每年6月1日至8月31日辦理變更手續。
第十八條
參保人員患病時須持本人《北京市學生兒童大病醫療保險手冊》到選定的定點醫療機構就醫。定點醫療機構應當對參保人員所持的就醫手冊進行查驗。
第十九條
參保人員因患急癥不能到本人選定的定點醫療機構就醫時，可在就近定點醫療機構急診住院治療，待病情穩定後應及時轉回本人的定點醫療機構住院治療。
第二十條
參保人員住院期間因病情需要市內轉院治療的，需由定點醫療機構副主任醫師以上人員提出意見，經醫療保險辦公室批準後，方可辦理轉院手續。轉院後發生的醫療費用與轉院前發生的醫療費用累計計算。
第二十壹條
參保人員住院治療或進行特殊病種門診治療的，就醫時由個人先交付預交金，發生的醫療費用由定點醫療機構記帳。結算時，按規定應由學生兒童大病醫療保險基金支付部分，由定點醫療機構與社會保險經辦機構進行結算，其余醫療費用由個人與定點醫療機構結算。
第二十二條
參保人員急診搶救留觀並收住入院治療及急診搶救留觀死亡的，住院或死亡前留觀7日內的醫療費用先由本人或家長現金墊付，結算時持相關證明及醫療費用單據到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。
第二十三條
參保人員進行特殊病種門診治療的，應持診斷證明到本人戶籍所在地社會保險經辦機構辦理特殊病種審批手續。在確定的本人特殊病種定點醫療機構發生的特殊病種門診醫療費用，由學生兒童大病醫療保險基金按規定支付。
第二十四條
參保人員患門診特殊病種需連續治療的，可於每年6月1日至7月31日到學校所在區縣社會保險經辦機構辦理繳費手續。
第二十五條
參保人員參保繳費前已住院或進行特殊病種門診治療的，應將參保前的醫療費用結清，參保後的醫療費用由學生兒童大病醫療保險基金按規定支付。
第二十六條
參保人員在外埠縣級以上定點醫療機構發生的符合本市學生兒童大病醫療保險支付範圍規定的急診住院醫療費用，到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。
第二十七條
16周歲以下學生兒童在外省市居住或就讀的，應在本人戶籍所在地社保所申請辦理異地就醫登記手續。可選擇居住地2家縣級以上定點醫療機構或兒童專科醫院和本市1家定點醫療機構就醫，醫療待遇按照本市學生兒童大病醫療保險支付範圍的規定執行。其發生的醫療費用到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。
第二十八條
享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困難補助待遇的學生兒童，在享受學生兒童大病醫療保險待遇後，符合城市特困人員醫療救助條件的，還可向民政部門繼續申請城市特困人員醫療救助。
第二十九條
符合本市教育行政部門規定享受免收借讀費的非本市城鎮戶籍的學生，可自願選擇參加學生兒童大病醫療保險。在辦理參保繳費手續時，需提交以下相關證件：
(壹)原北京知青子女，提交區縣勞動和社會保障局開具的原北京下鄉青年子女身份證明；
(二)隨軍家屬中的適齡兒童、少年，提交部隊師(旅)級以上單位政治機關證明；
(三)在京工作的博士後人員子女，提交全國博士後管委會開具的介紹信和進站函；
(四)在京投資臺商及其雇員(臺胞)子女，提交教育行政部門開具的臺胞子女在京就讀批準書；
(五)本市引進人才子女、留學回國人員子女，提交父母的《北京市工作居住證》；
(六)父母壹方有北京市正式常住戶口的學生，提交父(母)的北京市戶口簿及我市鄉鎮人民政府或街道辦事處開具的學生與父(母)關系證明。
第三十條學生兒童大病醫療保險不建個人帳戶、不計個人繳費年限。
第三十壹條本辦法未予明確事項，參照《北京市基本醫療保險規定》及有關辦法執行。
第三十二條本辦法自2007年9月1日起施行。
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