第壹條 根據《廣東省國家公務員醫療補助暫行辦法》（粵府辦[1999]104號104號）、《省府辦公廳轉發國務院辦公廳轉發勞動保障部財政部關於國家公務員醫療補助實施意見的通知》（粵府辦〔2000〕108號）和《江門市國家公務員基本醫療保險暫行辦法》（江府辦〔2006〕14號）的有關規定。江門市國家公務員基本醫療保險暫行辦法》（江府辦〔2006〕14號，以下簡稱《暫行辦法》）的有關規定，特制定本辦法，並與《暫行辦法》壹並實施。
第二條 本辦法適用範圍同《暫行辦法》第二條。
第三條 醫療補助資金的籌集。單位按照《暫行辦法》規定參加本市國家公務員醫療保險的，需同時按照本辦法規定按月繳納醫療補助資金（以下簡稱資金）。
本人市本級財政統發工資單位的繳費標準：
經市人事局、市財政局、市勞動保障局工作人員***同核定，本人上月工資總額（以下簡稱繳費工資）的1.5%逐月繳納。
退休人員按市人事局、市財政局、市勞動保障局***壹同核定的本人上月退休費（以下簡稱繳費工資）總額的1.5%逐月繳納。
繳費工資低於市區（蓬江區、江海區範圍，下同）同期職工基本醫療保險繳費工資下限的
按繳費工資下限繳納。繳費工資超過上年度城鎮職工人均工資收入300%的，按個人工資總額繳費。
二、非財政統發工資單位的繳費標準。
在職職工繳費工資按本人上月工資收入總額申報，退休人員繳費工資按本人上月退休費總額申報。
單位在職和離退休人員均以市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）核定的市級公務員上年度（5月至次年4月）人均月實際支出費用（含住院、門診特定疾病治療費，個人賬戶記入總額）（以下簡稱繳費工資）為基數，確定醫保繳費工資下限。
繳費工資低於市社保局核定的繳費工資下限的，按市社保局核定的繳費工資下限執行；市社保局核定的繳費工資低於上年度市本級財政工資人員月人均繳費工資總額的，按市財政局、市人事局、市勞動就業保障局****同確認的繳費基數執行。
三是籌資按《暫行辦法》規定的基本醫療保險費渠道解決。
四、資金由市地稅局負責征收。
五、單位按照本辦法規定參加公務員醫療補助的，必須壹次性預繳壹個月的經費，參保人員從繳費後次月15日起享受醫療補助待遇，享受期限按照基本醫療保險規定執行。
四、市勞動保障局可根據我市經濟發展和醫療費用支出情況，會同市財政局、市人事局提出調整籌資標準的建議，報市政府批準後執行。
第四條 醫療補助待遇標準和支付辦法。
參保人員參加市級國家公務員基本醫療保險後，單位和參保人員按時足額繳納基金的，可按以下標準和辦法享受待遇：
壹．個人賬戶資金轉入待遇。
個人賬戶資金按參保人年齡段每月統壹從基金中劃轉，由參保人管理使用。
當年征繳的基金不足以支付的，由市財政統籌使用基金積累解決。
參保人員年齡段從年滿1周歲的次月起計算。
撥入參保人員個人賬戶的醫療補助資金按以下標準執行：
（壹）1.35周歲以下（含35周歲）為本人繳費工資的2%；
（二）35周歲以上至45周歲（含45周歲）為本人繳費工資的2%；
（三）45周歲至退休年齡為本人繳費工資的3%；
（四）退休後為本人繳費工資的4%。
二、住院報銷待遇
參保人員患病住院醫療費用經年度累計後，按照基本醫療保險規定的範圍和標準報銷、住院醫療保險規定範圍內費用年度累計在15萬元以下（含15萬元）的個人自付費用（不含自付費用和起付線以內費用），在享受補充醫療保險後由基金按規定報銷70%，個人負擔30%；住院醫療保險範圍內年度累計費用在15萬元以上（不含15萬元）30萬元以下（含30萬元）的個人自付費用（不含自付費用和起付線以內的費用），由基金報銷95%，個人負擔5%。
三、門診特定病種待遇
參保人員享受門診特定病種待遇範圍，門診治療疾病發生的費用按以下標準和辦法執行：
（壹）參保人員因下列病種在門診治療的，按病種壹年內累計發生的醫療費用報銷限額如下：
（壹）糖尿病治療費用、冠心病、高血壓病Ⅱ期以上、肝硬化、類風濕性關節炎、帕金森綜合癥、系統性紅斑狼瘡、急（慢）性肝炎的治療費用在3000元限額內的，基金報銷50%，個人自付50%。
參保人員確診並治療上述範圍內兩種及以上疾病時，按最高限額報銷。
(ii) 與治療上述範圍內疾病無關的費用不予賠付。
（三）在定點醫療機構門診治療特定疾病的，統壹使用《醫療保險門診特定疾病治療專用證》（以下簡稱《專用證》），《專用證》由市社保局統壹印制。
第五條 資金結算
壹．門診或住院個人自付治療費用，按照《實施細則》規定使用IC卡個人賬戶資金或現金與定點醫療機構結算。
II.特定病種門診、住院費用結算：
（1）參保人員患病在本市已使用電子實時結算系統的定點醫療機構門診或住院治療的，應由個人支付的部分直接與定點醫療機構結算，應由基金支付的部分由市社保局與定點醫療機構結算。
（二）參保人員患病在本市未使用電子結算系統的定點醫療機構或在國內異地協議醫療機構門診或住院治療的，發生的門診醫療費用先由個人以現金或IC卡資金墊付，再由參保人員或其親屬或
單位憑醫療機構的就診病歷墊付、出院小結、疾病診斷證明書、醫技檢查診斷報告、收費清單、
收據等資料到市社保局按我市基本醫療保險有關規定的待遇範圍和標準報銷醫療費用。
三、轉院、異地就醫管理按《實施細則》執行，發生的符合本辦法規定範圍的醫療費用，按本條第二款有關規定辦理結算手續。
第六條 資助的管理與監督
壹．籌資主要用於參保人員參加市基本醫療保險後，適當提高參保人員個人賬戶劃入水平，對參保人員患病在定點醫療機構就診時個人負擔部分的醫療費用給予適當補助。
II.醫療補助的原則
（壹）醫療補助水平要嚴格執行 "財政統籌、以收定支、收支平衡、略有節余 "的原則，並與我市財政承受能力相適應；
（二）醫療補助要與我市基本醫療保險制度相銜接；
（三）資金使用要合理、節約；
（四）參保人員原有的合理醫療消費水平不降低。
三、資金專款專用，市財政局要設立資金專戶，實行單獨建賬和管理，並保證社保局醫療補助資金支付專戶有足夠支付兩個月費用的資金，確保參保人員每月個人賬戶資金和醫療費用按時足額結算。
四、本辦法由市勞動和社會保障局、市財政局統壹組織管理，建立健全基金預算管理
、決算制度和內部審計制度，自覺接受審計和上級部門對基金使用、管理情況的檢查監督和審計。
五．加大資金收繳力度，確保國家公務員醫療補助制度的落實。對欠繳基金的單位，從欠費當月起停止參保人員個人賬戶資金劃轉和醫療補助金等待遇的發放。今後，單位必須補齊欠費，從辦理補費手續次月起，參保人員可重新享受本辦法規定的待遇。
第七條 本辦法實施後，如國家和省、市有新的規定，本辦法可作相應調整。
第八條本辦法實施後，副局級以上人員（含離休人員）、退休人員、二等乙級以上人員、革命傷殘軍人，以及不按本辦法執行的機關、事業單位，醫療保險待遇不變，醫療費用按原渠道、原辦法執行。
本辦法第九條由市勞動和社會保障局、市財政局負責解釋。
本辦法第十條自2006年4月1日起施行。
附：
本辦法自2006年4月1日起施行：關於公務員醫療保險住院費用報銷情況的說明
附件：
關於公務員醫療保險住院費用報銷情況的說明
案例：某在職公務員（以下簡稱公務員）參加江門市直國家公務員醫療保險，且連續繳費月數已滿12個月以上，於2006年3月（公務員醫療保險新辦法實施後）因病在江門市某三甲醫院住院治療，出院時累計****，發生醫療費用351910元。
在公務員醫療費用的結算報銷中，壹般應按照先基本醫療保險，再補充醫療保險，後公務員醫療補助等三個方面規定的範圍標準和順序計算，具體方法如下：
壹、醫療總費用構成分類
首先，將公務員住院醫療總費用分為 "個人自付費用 "和 "確定基本醫療保險範圍（以下簡稱醫保範圍）內費用 "兩大部分。
經分類核定公務員醫療費用總額為351910元，屬於 "個人自付費用"（包括：醫保範圍外的用藥、診療項目、服務設施；超標準住院床位；應由個人支付的乙類藥品；以及醫保範圍外的其他費用）的為****900元。符合醫療保險報銷範圍的費用***351010元。
二、屬於醫療保險範圍內可報銷費用的計算步驟
第壹步：計算基本醫療保險報銷額度。
（壹）首先確定住院起付線標準中個人應負擔的費用。
由於該公務員在三級醫院住院，按照規定，三級醫院起付線標準900元應由個人支付。
（二）計算起付線以上至基本醫療保險最高支付限額的費用。
確認起付線以上費用達到最高支付限額63300元後，再輸入當社保年度基本醫療保險住院***支付段範圍計算報銷金額。按規定***分為5段，每段按不同的報銷比例計算，其中起付線以上至11800元報銷70%，11800元至23700元報銷75%，23700元至36300元報銷80%，36300元至47400元報銷85%，47400元至63300元報銷90%。
五段分別計算後，第壹步計算結果中，公務員住院在醫保範圍內可報銷的總費用為351010元，基本醫療保險基金可報銷51010元（詳見：詳細對應表 "基本醫療保險部分 "說明），其余基本醫療保險個人自付費用剩余的30萬元將通過第二步補充醫療保險報銷計算報銷。
第二步：補充醫療保險報銷計算。
根據《關於補充醫療保險的實施意見》的規定，社保年度內，基本醫療保險個人累計符合就醫範圍且應由個人支付的自付費用（不含自費費用）3000元以上至4萬元的報銷85%，4萬元至8萬元的報銷90%，8萬元至15萬元的報銷95%的規定。為此，公務員補充醫療保險可再報銷133950元，具體按補充醫療保險第二步另行計算（詳見對應明細表 "補充醫療保險 "部分）。而超過補充醫療保險最高報銷限額15萬元的，即公務員補充醫療保險報銷後，剩余自付費用應為166050元，再進入公務員醫療補助第三步計算報銷金額。
第三步：計算公務員醫療補助報銷金額。
根據《江門市國家公務員醫療補助辦法》的規定，社保年度累計15萬元（含15萬元）以下的基本醫療保險個人自付費用（不含自付費用和起付線以下費用），按照補充醫療保險的規定，由基金報銷70%，個人承擔30%；年累計15萬元（不含15萬元）以上至30 對於年累計15萬元（不含15萬元）以上至30萬元（含30萬元）以下的個人自付費用（不含自付費用和達到起付線的費用），由基金報銷95%，個人承擔5%。經過第壹次和第二次計算，該公務員的累計自付費用仍為 166050 元，計算公務員醫療補助基金報銷部分後，可再報銷 153105 元（詳見 "公務員醫療補助基金"）："公務員醫療補助部分 "對應明細表），公務員最終自付醫療費用為 12945 元。最終，該公務員個人自付住院費用為 12945 元。
綜上所述，該公務員住院費用為351010元，三險合計報銷338065元（即：51010元+133950元）、51010元+133950元+153105元），個人自付費用共計12945元，醫保範圍內費用報銷比例為96.31%，個人自付比例（不含自付費用）為3.3%。醫保範圍內費用報銷比例為96.31%，個人自付比例（不含自費部分）為3.69%（詳見公務員報銷 "對應明細表"）。
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