合作醫療二次報銷計算及說明:
壹、報銷條件
各地略有不同,以北京為例。在北京市基本醫療保險定點醫療機構發生的,符合北京市城鄉居民基本醫療保險報銷範圍的費用,在基本醫療保險報銷後,城鎮居民在基本醫療保險政策範圍內個人自付超過上壹年度北京市城鎮居民年人均可支配收入的費用,農村居民在基本醫療保險政策範圍內個人自付超過上壹年度北京市農村居民年人均純收入的費用(簡稱“起付金額”),納入北京市城鄉居民大病保險支付範圍,進行“二次報銷”。
二、報銷金額
“分段計算、累加支付”。在北京市基本醫療保險定點醫療機構發生的“起付金額”以上、5萬元(含)以內的費用,由大病保險資金報銷50%;超過5萬元的費用,由大病保險資金報銷60%。
三、報銷方法
起付金額以上報50%或60%
大病保險如何報銷是患者最關心的問題。
首先大病保險不是按照病種報銷,而是按照壹年之內這個人看病總費用進行報銷,費用超過壹定額度,不管參保人患的是什麽病,都可以按照對應的比例報銷。
參加了城鎮居民醫保的居民在正常醫保報銷之後,剩下的在醫保報銷範圍內的個人自付費用,如果超出了上壹年度全市城鎮居民年人均可支配收入(簡稱起付金額),超出的部分就可以報銷。如果超出部分在5萬以內,由大病保險資金報銷50%;超過5萬元的費用,由大病保險資金報銷60%。
新農合同理,不過新農合的起付金額是上壹年度全市農村居民年人均純收入,超出的個人自付納入報銷範圍。
壹個醫療保險年度結算壹次。由於2013年全市城鎮居民年人均可支配收入和全市農村居民年人均純收入的數據還未統計出來,所以具體報銷工作暫未開始。
四、具體算賬
假設某患者老張是壹位參加了新農合的農民,2013年他看病總***花費了20萬元,這其中在新農合報銷範圍之內的費用為16萬元。
假設新農合為其報銷了60%,也就是報銷9.6萬元,自己支付了6.4萬元。
由於目前2013年農村居民人均純收入的數據沒有出來,我們先以2012年的數據來估算,2012年農村居民人均純收入16476元,我們以1.6萬元進行估算,這1.6萬元就是起付金額,6.4萬元減去1.6萬元,超過的部分為4.8萬元,這4.8萬元就是大病保險可報銷的部分。
這4.8萬元由於低於5萬元按照50%的比例報銷,可報2.4萬元。也就是最終老張大病保險報銷了2.4萬元。如果老張2013年花費更多,納入大病可報銷的不是4.8萬元,超過了5萬元,超過部分將按照60%的比例報銷。
五、註意事項:妳得在鄉鎮級別醫院或者在妳戶口所在地的縣級醫院辦理轉診,才能報銷。
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