（壹）“看病貴”並沒有解決——引入市場機制後醫療費用的另壹種扭曲
1．數字悖論：醫療費用貴了還是便宜了。
2．理論分析：發揮市場機制，不能回避醫衛領域自身規律。
3.現實情況——符合理論推斷，形成了醫療費用的另壹種扭曲。
（1）醫療設備盲目向高端發展的現象非常嚴重。
宿遷的醫改已經很明顯出現了“醫療裝備競賽”的趨勢，各醫院都努力擴大規模，紛紛上馬高精尖設備。規模稍微大壹點的醫院就配備彩超、CT、核磁***振等，甚至壹些壹級醫院也購置了CT，而電子胃鏡、全自動生化儀等醫療設備在壹級醫院已是常見設備了。
走進宿遷的各類醫院，壹進門就能看到醫院擁有的各種醫療設備和檢查項目圖文並茂的介紹。沭陽縣平安醫院是壹家壹級醫院，診療室和病房設施都非常簡陋，廁所都是墻邊搭建的簡易棚，但該院門診大廳裏就豎立著CT、電子胃鏡等設備的介紹牌，張貼了34頁該院治療項目價目表。
沭陽縣人民醫院和仁慈醫院在上項目、上設備、上硬件、挖人才上相互較量。仁慈醫院建起了10層高的新就診大樓，總投入達3000多萬元，逼得沭陽縣中醫院以1000萬元加大投入，縣中醫院正在籌建19層的綜合大樓，還計劃引進若幹高頻率核磁***振等先進設備。
當前，我國的許多衛生設施和設備是超前於經濟發展水平的，高新技術的濫用是推動醫療費用上升的重要原因。宿遷這樣的貧困地區最缺乏的並不是高新技術設備，而是大量低成本、有效的服務。
（2）醫生誘導病人多做檢查和手術。
和其他地區相比，宿遷的醫院開大處方問題得到了壹定的緩解，據壹些院長介紹，現在門診的利潤已經比較薄，收入主要靠檢查和手術。但卻出現了很多不正常的現象，形成了醫療費用的另壹種扭曲：
第壹，醫生更多要求病人接受各種醫療檢查。我們去壹些醫院就診看頭疼或腿疼，幾乎所有醫院都要求做CT；去壹些醫院看胃病，大多數醫生都說要做胃鏡；我們看病時遇到的患者中也有很多人做了胃鏡等檢查。某醫院是當地老百姓口碑最好的醫院，即使這樣的醫院，該院院長介紹說每天500多門診病人，有近100人次的CT檢查，15人次的胃鏡檢查（500個門診病人中看消化內科的病人並不多），這遠比北京等城市醫院的比例高。
第二，不需要開刀的疾病讓病人開刀。壹些醫院的剖腹產率達90％。
第三，不嚴重的疾病故意說得很重。壹位50多歲的農村婦女手腕骨折，醫生極力推薦該患者換人工關節，並稱52歲婦女已到更年期，骨頭停止生長，骨折已無法恢復，必須換人工關節。這是我們在宿遷某醫院（最好的醫院之壹）就診時親眼所見。
更令人擔憂的是宿遷地區大部分是農村居民，他們的醫療知識很少，醫生更容易誘導這些病人。
（3）當地衛生局的解釋驗證了調研情況和分析。
宿遷衛生局官員認為醫院收入增加的原因有三方面：壹、醫療服務項目增加，醫院的收入也就增加。二、病人結構調整。醫改後有些大病能治、手術能做了，而治大病的回報率比治小病高，手術的回報率比門診高。三、病人總量增加。壹些外流病人被吸引回來。這些都驗證了我們調研和分析的結果，現在醫院確實通過擴張檢查、手術等方式增加收入。
對於數據的真實性，宿遷衛生局官員認為這些數據都是各醫院上報的，如果有水分，收入數據也只可能是報低了，而不是報高，否則醫院要交更多的稅，醫院沒有報高的積極性。
同樣的邏輯，我們也有理由相信，如此數據收集制度下，醫院有低報平均門診費用和平均住院費用的積極性，因為這些指標是政府評價醫院的關鍵指標。
4．醫院的“紅包”和“回扣”現象以其他方式表現出來。
私立醫院的內部管理機制靈活，股東以利潤為主要目標，固然會通過提高醫生待遇激勵醫生，並約束醫生個人收取紅包的行為。但是關鍵在於醫院作為壹個整體，其贏利的動機並未改變，反而得到了加強——建立在股份制基礎上的醫院，如果不以利潤最大化為目標就無法生存。
所以，雖然消滅了醫生個人收紅包、收回扣的問題，但是這部分利益並沒有回到患者手裏，而是集中到了醫院股東的手裏。只是紅包從地下轉到了地上，從醫生收紅包變成了股東分紅。
解決“紅包問題”的途徑是使醫院不再有贏利動機。只要這壹點不改變，紅包和回扣還會以其他方式表現出來。
我們在考察中廣泛發現了類似的現象。根據對醫生的訪談，無論是原來的公立醫院（如人民醫院），還是新建的民營醫院（如仁慈醫院），都存在著醫生開藥和開檢查提成的行為。這和我們的預測是壹致的。
某醫院的壹位科主任告訴我們，開藥、手術、檢查，包括開CT、B超檢查單等，醫生都有提成。某衛生院的營業額是有指標的，兩個有處方權的醫生，每人要完成5000元的指標，如果完不成，則連最基本的工資也拿不到。正如某醫院院長所說，他直接掌控藥品采購，對進價的控制毋庸多言。這種機制決定了醫生完全有動力、也有能力把進藥的價格壓低，以便醫院獲得更大的利潤，但是卻未必有為病人降低價格的動力。
5．老百姓的感受——“在醫院錢就像紙壹樣”。
根據我們對當地居民的訪談，他們對“看病難”的感覺不強烈，但總體感覺還是貴。在壹家醫院，我們詢問壹位農村老年患者，老人的回答是：“在醫院錢就像紙壹樣！”
（二）區域衛生規劃缺乏，三級醫療網絡被打破
我國原有的覆蓋城鄉的三級醫療服務網絡，初衷是為了通過轉診體系有效配置醫療資源，防止病人的趨高傾向。
宿遷在鼓勵醫院競爭和引入社會資本辦醫的同時，違背了醫療衛生的特殊性，沒有進行任何區域衛生規劃，完全打破了原有的三級網絡和轉診體系，導致宿遷市醫療機構過度供給，必定誘導過度需求，使老百姓醫療負擔加重；而且，大大小小的醫院都在相同層次上競爭，功能沒有劃分，導致醫療資源的浪費和無效率。
在贏利的動機下，只要具備條件，各級醫院都在競相購買設備，做大手術。同時，病人不管是什麽病，來到哪壹家醫院都能看，而醫院之間“老死不相往來”，根本沒有轉診的動力。其結果是最優秀的醫療資源並沒有為最需要的人服務，造成醫療資源配置的無效率。
當地質量最好、技術力量最強的人民醫院還是大量看普通門診，而不少鄉鎮衛生院也開始購進CT等設備，做大手術了。例如新河鄉鎮醫院，除了胃切除、闌尾炎這樣的手術可以做，也開設了脾臟縫補、腎結石手術、心肌梗死搶救等高難項目。
另壹方面，各級醫院都不惜成本爭取病人，醫院廣告鋪天蓋地，壹些醫院通過回扣等手段爭奪病人。不少社區醫生手裏有壹張沭陽縣人民醫院發的“會員證”，如果社區醫生介紹壹位門診病人去沭陽縣人民醫院，可以獲得100元回扣；病人住院回扣是手術費用的10％。還有醫生告訴我們，醫院靠鄉鎮、村衛生室醫生推薦病員，然後給他們回扣。這種回扣甚至成了村衛生室醫生收入的重要來源，人為地增加了醫療成本，加重病人負擔。
區域規劃缺乏的另壹個表現就是中西醫醫療格局被打破。由於中醫沒有很多檢查和手術，而且中藥價格較低，完全靠市場生存的當地中醫進壹步萎縮。
（三）對鄉村醫療的打擊始料不及：基層醫療削弱
1．鄉醫進城，村醫進鄉，削弱了農村基層醫療隊伍力量。
急速增加的醫療市場對醫務人員的需求短期內激增，導致了基層技術力量被削弱；同時造成壹些新興醫院醫療質量方面的問題。
醫院數量快速增加，市場對醫務人員需求隨之增加，而宿遷地區短期內很難吸引到很多外來的醫務人員。現在醫生的流動方向是，“農村的好醫生進城市，國有醫院的好醫生出去合夥開醫院”。新醫院的醫務人員來源多是鄉鎮衛生院，有些甚至是無照醫生。而鄉鎮醫療機構開始吸收壹些原來的村醫。
這壹方面使得農村或者社區的基本醫療服務質量削弱；另壹方面如果監管力度不足，壹些新興醫院的醫療質量無法保證。據調查，許多私立醫院以“外來專家門診”招攬患者，但名不副實。這不是個別現象，而是市區新興醫院（數十家）的普遍現象。
2．鄉鎮、村衛生院（室）醫療水平下降。
改革後，鄉鎮、村衛生院均被個人買走。由於只要有錢就可以買醫院，使得許多這壹層次醫院的老板都是有錢而根本不懂醫療的人。加上市場化的醫療環境放寬了對醫務人員流動的限制，使許多技術不錯的醫生不屑於在原來的醫院工作，而到城區新興的醫院找工作，致使鄉鎮醫院的醫療水平下降，直至不能夠提供壹般的醫療服務。
壹個案例是，某個從事屠宰的老板買斷了醫院後對醫務人員管理生硬，結果導致醫務人員全體辭職。被醫生自己集資買斷的鄉鎮醫院發展相對好，但是這些醫院所占的比重不大。出現了農村病人在村衛生室看壹下病後就直接到市區醫院就診的情況。
（四）醫院對醫生培養積極性不高，高水平醫療隊伍發展持續性不足
醫務人員的穩定性下降，使得醫院缺乏培養醫療技術人才的動力，高水平醫療隊伍發展的持續性面臨挑戰。
醫療機構不斷增加，醫生隨時可以跳槽，這使得各個醫院寧可“搶人”而不“育人”，不願意培養自己的技術人員，以防培養好後立馬走人。醫療衛生人才後繼乏人，醫療質量止步不前。
（五）政府不再辦醫，但政府對醫療的監管不力，並面臨新問題
政府職能轉變，第壹個關鍵是要實現政府變“辦醫院”為“管醫院”。政府辦醫的狀況已經得到了根本的改變，但是根據調研的情況，政府對醫療的監管急需加強。
1．醫療準入的監管缺乏。
宿遷在大力鼓勵社會資本進入醫療服務市場的同時，降低了醫院準入的門檻，不利於醫療服務質量的保證。醫院的資質關系人民群眾生命安全，醫療行業的管理具有相當的專業性，對醫院的審批不僅應當看重資產，更應當看重管理的經驗和資質。
由於審批手續簡單，只要有錢，任何人都可以申辦醫院，政府目前更看重資產，而不是資質。在實際操作上，醫療機構準入的審批權實際在市長、縣長手中，而不在衛生行政部門。
根據我們對相關人員的訪談，辦醫院需要交給政府壹筆錢。由於政府審批醫院的級別不同，收費標準也不壹樣，而新辦的醫院千方百計地想得到高級別的審批，所以政府通過這種權力斂財，也導致了壹些名不副實的二級醫院出現。
2．行業監管手段單壹，質量監管不足。
政府對民營醫療機構監管到底管什麽，怎麽管，目前還是探索中的問題。江蘇省衛生廳和宿遷衛生局的相關人員都提到，目前還沒有明確的法律規定。因此在監管過程中主要采用獎勵和懲罰等經濟手段。由於監管不足，報告前文提到壹些壹級醫院違反相關醫療規定執行大手術；過度醫療、檢查和手術；藥品以次充好；使用不正規的藥品，甚至三無藥品；能很快治愈的疾病用藥劑量不足，延長治療期等現象十分普遍。
3．財務監管不足，非營利性醫院的贏利行為。
宿遷所有醫院都進行了改制，而且主要是轉為民營，很多醫院還申報了非營利性醫療機構。但是調研發現，這些非營利性醫療機構還是實行了分紅。
轉制後，衛生部門基本上無法掌握醫院經營的數據，醫院上報什麽就是什麽，醫院會傾向於上報有利於自身的數據，以非營利性的名義贏利。
4．與上級主管部門的協調機制不暢。
醫療衛生領域有壹個自上而下的管理體系，改革後，如何使得新的機制能夠與各級衛生主管部門相銜接，也是宿遷醫改還沒有解決好的問題。
公***衛生投入的長效機制沒有建立
政府轉變職能的第二個關鍵是實現政府承擔公***衛生建設。按照醫改的設計，通過醫療資產產權置換取得的資金投入公***衛生。政府承擔公***衛生是完全正確的改革方向，但目前需要有機制來保障政府做到這壹點。
1．醫療資產置換獲得的資金有限，公***衛生機構也開始了市場化運作。
市級醫院產權置換的資金主要投入了五大中心的大樓建設。下屬縣級公***衛生機構也是采用了同樣的方式。這些建築的規模在當地都是壹流的。
將醫療資產置換籌集到的資金作為公***衛生的投入，沒有持續性。賣醫院只能賣壹次，是“存量”，而公***衛生投入常年都需要，是“流量”。用“存量”補充“流量”是不可持續的。壹旦資產置換的資金花完，公***衛生的投入又難以保障。實際上，新設置的五大中心基本沒有發揮太大的作用。
我們在調研中了解到，五大中心也開始利用市場化的運作。120急救系統采取會員制，挑選壹些醫院進入120系統，每年交納會員費50萬元，醫院自己準備急救車輛。政府確實減少了負擔，但是這就破壞了急救系統的急救原則，醫院更願把有支付能力的病人拉到自己的醫院。疾控中心將大樓出租，建立壹個體檢中心；婦幼保健中心也將建立婦產醫院，托管給上海婦保醫院；血液中心（中心血站）變為由群眾義務獻血後，血站賣血給醫院，少部分錢上交政府，余下留用。
2．基層的公***衛生仍然投入不足。
政府對社區醫療服務和公***衛生的投入仍不足，管理不規範。我們在沭陽縣壹社區衛生服務中心了解到，理應由社區衛生服務中心承擔的公***衛生職能，政府並不給補貼，計劃免疫全靠群眾自願。由於現在醫患關系比較緊張，給小孩打針風險較大，社區衛生服務中心也沒有動力提供這些服務。
顏集鎮衛生院周圍的居民告訴我們，鄉鎮衛生院實際也是私人承包了，現在衛生院的惟壹職責是接種疫苗。但是對於國家規定免費的兒童計劃免疫疫苗，仍然要收費，價格是每人100元，兒童服糖丸也仍然要收兩元錢。宿遷醫療系統壹位不願透露姓名的官員認為，政府是將錢投到了公***衛生服務中，然而在鄉鎮壹級衛生院並沒有按照改革預想的那樣進行。
因此，公***衛生缺乏長效的投入機制。壹方面，地方財政畢竟還不很豐裕；更主要的是，當地政府和衛生主管部門已經把醫療市場化認為是最有效的辦法，甚至認為公***衛生事業也可以依靠市場來建設。當地衛生局官員甚至認為公***衛生並不壹定要政府來辦，只要有人願意辦，就讓社會來辦。但是目前畢竟慈善事業還沒有得到很好的發展，社會資本辦公***衛生也帶著逐利的目標。
幾個理論問題的探討
（壹）貧困地區醫療衛生定位和責任
從上世紀80年代以來，我國財政體制從高度集中的“統收統支”向分級分稅財政體制演變，各級政府間的支出責任重新劃分，中央政府將更多的醫療衛生支出職責交給了地方政府。這與世界上大多數市場經濟國家通常由中央政府和省級政府為主承擔醫療衛生支出的制度安排相反。上級政府把衛生籌資的責任轉給下級政府，下級政府在財力拮據的情況下，又把籌資的主要任務推給了衛生機構，實質上是把難題交給了原本就失靈的市場。
在以GDP增長為政績指標的激勵機制下，地方政府只熱衷於GDP、招商引資等指標。地方政府搞醫療衛生和教育，尤其是貧困地區政府，既沒有積極性，也沒有能力。這導致地方政府對壹些公立衛生機構經費補助日益減少，或者直接將其變賣。地方財政卸包袱的沖動，可以說是醫改市場化的重要原因。
因此，解決問題的關鍵，是堅持科學發展觀，明確政府職責。中央政府必須通過有效手段保障全體公民都享有公***衛生和最基本的醫療服務，明確對貧困地區和貧困人口的財政補助標準。地區間財政能力差異的問題，應通過強化轉移支付來逐級解決。
（二）“宿遷模式”解決不了“看病貴”的問題
“宿遷模式”把醫療衛生事業定位為“經營性行業”，並認為“只要是經營性的行業，就可以放到市場上去競爭，通過競爭降低價格，提高質量，改善服務”。我們認為這壹定位是不準確的。
由於醫療行業存在的不確定性、外部性、壟斷性和信息高度不對稱性等特性，以利潤為導向的市場化必然導致醫療行業的價格壹路飆升，難以控制。美國就是典型的例子。
通過競爭來控制醫療價格的思路，短期內可能有效。但長期來看，醫療市場的競爭並不能導致醫療價格的下降。因為醫院競爭的手段主要不是價格。我們註意到，只要有條件的醫院都在努力擴大規模、引進設備，連鄉鎮衛生院也不滿足於門診的收入，要提升檔次、做大手術。也就是說，醫院的競爭主要表現為“非價格競爭”，即醫院競相提供最先進的高科技醫療服務，提升品牌。理論上，競爭的市場上只要供大於求，價格就可能下降。但是在醫療市場，如上面的分析，過剩的供給可以通過誘導需求來消化，醫生可以讓病人多消費，其結果是醫院服務量的擴張與整體醫療費用的上升，競爭愈烈，費用愈高。這樣下去，“看病貴”的問題只會愈演愈烈。這點是醫療衛生市場與其他消費品市場的巨大不同之處，也是當前理論和實踐工作中的薄弱認識點之壹。
（三）“引入市場機制”和“政府主辦醫院”並不矛盾
“政府主辦醫療機構”和“引入市場機制”兩者完全可以結合起來，同時結合市場和政府幹預兩者的優點，建立既有政府幹預的公平性和成本可控性，又具有市場的高效性和靈敏性的制度。
我們在調研中發現，老百姓對宿遷人民醫院（過去是當地最好的公立醫院）比較信任，只要是有經濟能力的或者是大病都會去人民醫院，盡管原人民醫院的醫生有壹定的流失，但老百姓對政府醫院的信任還是比對其他醫院強。
我們與醫院院長和醫務人員的交流中也發現，醫院所有制並不是醫院經營績效的關鍵，醫院院長和內部管理是醫院成功的重要因素。
就我國的現狀，應當保留相當數量的公立醫院，並且由政府嚴格控制總費用。同時，要改進政府對醫院的管理機制，使公立醫院之間形成競爭，但是要徹底消除公立醫院的贏利動機，使其之間的競爭不能是面向利潤的競爭，而是控制成本、改進質量的競爭。
總結——宿遷醫改其實是被逼出來的
宿遷的醫改，通過公立醫療機構的轉制，改變了政府直接辦醫的局面；通過引入社會資本，快速擴大了醫療資源，並形成了醫療市場的競爭格局，促使醫療機構引入企業經營機制，從而提高了醫務人員的積極性，改善了醫療服務的質量，擴大了醫療服務項目，降低了掛號費、藥品單價和檢查項目單價。但是醫改的最重要的目標：公***衛生發展和“看病貴”的問題還沒有解決。
其原因在於，市場機制發揮作用也無法回避醫療衛生事業的自身規律。改革後，醫院贏利動機並未消除，反而得到了加強；過快地開放醫療服務市場，壹味追求資源總量的擴張，確實導致了大量不規範競爭行為的存在；由於信息不對稱，醫院總是可以通過各種手段來增加收益，都會競相引進專家技術，購置更先進的醫療設備。
供給的增加導致醫療服務、檢查、手術和藥品過度使用，結果是醫療費用快速上漲，不僅僅浪費醫藥資源，而且還可能危害患者的健康甚至生命，還使得老百姓看病更貴。
雖然政府職能轉變了，不再“辦醫院”了，但是政府“管醫院”還有待加強，公***衛生還沒有得到很大的加強，尤其是長效的投入機制還沒有形成。壹個客觀原因是宿遷經濟還不豐裕，政府還沒有非常大的能力投入，更重要的原因是發展理念的問題。
宿遷衛生局長曾對媒體表示，宿遷醫改敢以身涉險，其實是被逼出來的。根據我們的調研，這種改革方式是沒有辦法的辦法，並不適合所有的地方。
從長期來看，相信如果政府調整對公***衛生建設的思路，加大對公***衛生和基本醫療服務體系的投入，加強政府主管部門對醫療和醫藥的監管；隨著醫療市場競爭的發展，醫院和醫生行為的進壹步規範，宿遷的醫療衛生體系未來將給當地老百姓提供便利、優質的服務。但是，這種發展模式完全符合理論和國際實踐所體現的醫療衛生市場化，因此也將出現理論和大量國際實踐所證實的結果——老百姓所承擔的醫療負擔將越來越重。