醫療保險參與說明
1.什麽是基本醫療保險？
基本醫療保險是為補償被保險人因疾病風險造成的經濟損失而建立的社會保險制度。它是社會保障體系的重要組成部分，是由政府制定，用人單位和職工共同參與的壹種社會保險。它具有普遍性、經濟性和強制性的特點。基本醫療保險是醫療保障制度的基礎，實行個人賬戶和統籌基金相結合，保障參保人員在基本藥物、基本服務、基本技術和基本費用等方面的基本醫療需求。
2.基本醫療保險的保障範圍有哪些？
縣域內城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等。)，機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，必須參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織及其職工逐步納入基本醫療保險覆蓋範圍。
3.如何參加基本醫療保險？
壹是申請參保，主要填寫參保對象花名冊和匯總表:
二是保險審核，主要是醫保經辦機構對參保單位登記表進行審核並輸入電腦進行校對；
三是填寫認證卡。用人單位須每人上交兩張壹寸免冠照片，填寫醫療保險登記簿和病歷本，醫療保險經辦機構為每位參保人員制作個人賬戶IC卡；
第四是交保費。用人單位填寫“兩證壹卡”並核對參保人員名冊後，由醫療保險經辦機構向參保單位打印繳費明細表和繳費票據，參保單位根據繳費票據繳納醫療保險費。
4.基本醫療保險費的繳納標準是什麽？
國務院[1998]44號文件《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》規定:“基本醫療保險費由用人單位和職工雙方負擔。”用人單位的繳費基數為上年度職工工資總額的8%，其中單位繳納6%，個人繳納2%。用人單位職工年平均工資總額超過統籌地區職工年平均工資總額300%的部分，不得作為繳費基數；低於60%的，按60%發放，實際工資低於檔案工資的，按檔案工資發放。參保職工退休後，單位和本人不再繳納基本醫療保險費，繼續享受醫療保險待遇。
5.參保單位和職工繳納的工資總額由哪些項目構成？
國家統計局1號令和1994 37號文件規定，機關、社會團體、事業單位職工工資總額由崗位工資、等級工資、基礎工資、工齡工資、加班工資、津貼、補貼、獎金和特殊情況下支付的工資構成；企業職工工資總額由計時工資、計件工資、獎金、崗位工資、技能工資、特殊工資、津貼、補貼、加班工資和特殊情況下支付的工資組成。
6.基本醫療保險基金由哪些部分組成？它們的用途是什麽？
基本醫療保險基金主要由統籌基金和個人賬戶組成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部記入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，壹部分用於建立統籌基金，另壹部分計入個人賬戶。個人賬戶的比例壹般為用人單位繳費的30%左右。
個人賬戶不能取出挪作他用，只能用於參保人員門診和住院自費醫療費用。統籌基金主要用於支付參保人員住院醫療費用。
7、基本醫療保險個人賬戶資金如何劃入？
壹是職工按照本人上壹年度工資總額的2%繳納的醫療保險費全部計入個人賬戶。
二是用人單位繳納的基本醫療保險費根據職工年齡按照壹定比例轉入個人賬戶。45周歲以下(含45周歲)，按本人上壹年度工資總額的0.6%劃入個人賬戶；46周歲以上、退休前的，按照本人上壹年度工資總額的1.1%劃入個人賬戶；退休人員按照繳費單位上年度職工平均工資的3.2%記入個人賬戶。本人退休費高於本單位職工平均工資的，按照本人上壹年度退休費的3.2%記入個人賬戶。在職職工年齡的確定以當年1的全年年齡為準。
8.醫保IC卡如何管理和使用？
醫療保險IC卡既是參保職工門診和住院的身份證明，也是個人賬戶資金支付定點醫院門診醫療費用和定點零售藥店購藥費用的結算憑證。因此，參保職工就醫或購藥時必須攜帶並出示IC卡。IC卡由參保職工個人保管，密碼可在指定醫院或藥店設置。不得出借或者冒用他人IC卡就醫。如果IC卡丟失，壹定要及時拿著身份證到醫保辦掛失，6天後可以補辦IC卡。
9、什麽是基本醫療保險的起付標準和最高標準？
起付標準，又稱起付標準，俗稱入統籌基金。
支付的“門檻”是在個人支付醫療費用之前，必須由個人承擔的醫療費用數額。《決定》規定，當年統籌基金最低支付標準為統籌地區上年度職工平均工資的10%左右。我縣2006年的起付標準仍然是壹級醫院650元，二級醫院750元，三級醫院900元。
最高支付限額又稱封頂線，是指統籌基金當年可以為個人支付的基本醫療費用的最高限額。《決定》規定，最高支付限額為統籌地區上年度職工年平均工資的4倍左右。我縣自2006年4月1日起最高支付限額為20000元。
10，參保職工如何辦理住院手續，結算住院醫療費用？
被保險人持醫保手冊、病歷本、IC卡到指定醫院登記，確因病情需要住院的，由醫院有處方權的醫生開具住院通知單，再到所在醫院醫保辦辦理醫保住院手續。如果用人單位按期繳納保費，個人只需墊付部分費用。否則，我會先支付所有的住院費用，然後按照醫保政策結算醫療費用。
所有在起付標準以內住院的參保職工均由個人支付。基本醫療保險對起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用采取“分段計算、累計支付”的辦法。即，基本醫療保險統籌基金起付標準以上至3000元，統籌基金負擔84%，個人負擔16%；3000元至10000元，統籌基金負擔88%，個人負擔12%；10000元至最高支付限額，統籌基金負擔92%，個人負擔8%。退休人員個人按上述比例負擔75%。
11.什麽是大病醫療互助？如何繳納和享受大病醫療互助費？
大病醫療互助是指城鎮職工在參加基本醫療保險的基礎上，為解決參保患者超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的問題，保障職工大病醫療需求而建立的壹項社會醫療互助制度。
用人單位在參保時壹次性繳清6個月的大病醫療互助費，從第7個月起按月繳納。參保職工從參保繳費次月起享受大病互助醫療待遇。
大病醫療互助費按每人(含退休人員)每月8元的標準繳納，用人單位和職工各承擔4元。
對於享受大病互助，無論什麽病，所有參保患者都要從基本醫療保險開始。年內醫療費用達到基本醫療保險最高限額後分段計算，然後進入大病互助。需要享受大病互助的患者，先由本人或家屬提出申請，單位簽署意見，報醫療保險經辦機構審批。對已進入大病互助的患者，其優撫、轉診、用藥範圍、床位費、醫療服務設施的支付標準和範圍，均按基本醫療保險的條件同等對待，但壹年內分段計算的總額可達654.38+0.2萬元，分段計算的個人負擔比例為8%。
12，不按時繳納基本醫療保險費有什麽影響？
用人單位未在規定時間內繳納基本醫療保險費的，除補繳欠費外，還將從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金，並從次月起暫停基本醫療統籌基金支付的待遇；停發期間暫停記錄個人賬戶資金。同時，被保險人將停止醫保待遇，所有醫療費用由個人支付。
13.基本醫療保險的停保與續保、變更與續保、中斷與待遇有哪些規定？
凡因經濟結構調整或不可抗拒的客觀因素，已喪失參保條件的單位和因公出國(境)需停保的個人，在停保前應向當地醫療保險經辦機構書面報告，辦理停保確認手續，從次月起停止支付醫療費用；停保的單位和個人，復保時應向醫療保險經辦機構書面報告，繳納停保之日至復保之日的醫療保險費，從次月起享受基本醫療保險和大病互助醫療待遇；對無故停保的單位和個人，除按續保要求辦理續保手續外，還從停保之日起至續保之日止，按日加收2‰的滯納金。自付60天後即可享受基本醫療保險和大病互助無論單位和個人正常停保還是無故停保，停保期間發生的醫療費用統籌基金不予支付，統籌基金不計入個人賬戶。參保人員累計繳費年限中斷滿1年(含不足1年)，醫療保險個人自付比例在規定自付比例基礎上提高5個百分點。因單位原因影響被保險人醫療的，由單位承擔。
14.參保職工如何辦理轉診轉院手續？
參保職工在縣人民醫院、縣中醫院、縣第二人民醫院、縣第三人民醫院住院。確因病情需要轉上級醫院治療的，由上述醫院提出意見，填寫轉診轉院申請表，然後到縣醫保辦審核結算(電話:0736-6612790)審批備案。凡經上級醫院確診為惡性腫瘤的患者，憑上級醫院的出院診斷證明和出院醫囑，直接到縣醫保辦審核結算單位辦理轉診轉院手續。符合異地安置條件的參保人員，必須辦理安置手續。因病情需要住院的，住院前須報縣醫保部門審核結算單位備案，急診須在住院後5日內(節假日順延)報縣醫保部門審核結算單位。經縣醫保辦批準，轉往市外和市外其他地方的人員住院醫療費用，由個人或單位先行墊付。出院後憑轉診審批表、出院診斷證明、住院費用現金發票、縣醫保辦核準的費用日報表等手續齊全的材料到縣醫保辦報銷。醫療費用總額先墊付10%，再按相關政策報銷。凡不按規定辦理手續的，由患者承擔。補辦轉診手續或未按時報告的，報銷費用從補辦或報告之日起計算。
15.基本醫療保險不覆蓋的醫療費用有哪些？
參保人屬於下列情況之壹的，基本醫療統籌基金不予支付費用。(壹)未經批準轉讓的；②因醫療事故、交通事故發生的醫療費用；(三)違法犯罪、自殺、自殘、酗酒、吸毒、粗心大意所發生的醫療費用；(四)工傷、生育、職業病、血吸蟲病、躁狂精神病發生的醫療費用；基本醫療保險診療項目和藥品目錄中不宜由統籌基金支付的項目。
16.基本醫療保險支付費用的項目有哪些(特殊檢查和治療)？
X線計算機斷層掃描(CT)、伽瑪刀、X刀、心臟血管造影(含數字減影)、核磁共振(MRI)、單光子發射計算機化掃描(SPECT)、彩色多普勒超聲、動態心電圖、腦地形圖、直線加速器；體外沖擊波碎石術，高壓氧，射頻治療，電視腹腔鏡手術。
血液透析、腹膜透析、腎臟和心臟搭橋手術、心臟導管球囊擴張術；心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓移植、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫治療、快中子治療項目。
各種人工器官和植入材料(如心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工關節、人工晶狀體、人工喉、人工股骨頭、血管支架等。)均按國內價格定價。
上述特殊檢查治療項目，住院期間退休人員和在職人員按省有關政策規定先自付壹定比例(10-30%)，再進入普通住院醫療費用按比例報銷；因病情需要進行特殊檢查和特殊治療的，由醫生提出申請，醫院醫保辦和縣醫保辦同等審批。檢查結果異常，確需住院治療的，檢查費用納入住院費用報銷範圍，統籌基金不再支付門診特殊檢查和特殊治療費用。更換人工器官，無論在職還是退休，均按國內限價50%報銷。
17.有哪些藥物是基本醫保不支付的？
統籌基金不支付的藥物有:(1)主要起滋補作用的藥物；(2)壹些可入藥的動物及動物器官、幹果；(3)用中藥材、中藥飲片釀造的各種酒制劑；(4)各種藥物中的出菇劑和口服泡騰劑；(5)血液制品和蛋白制品(特殊適應癥和急救、搶救除外)；(六)未列入省勞動保障廳制定的藥品目錄且不予支付的其他藥品。
18.基本醫療保險不支付的診療項目有哪些？
統籌基金不予支付的診療項目主要是指臨床診療非必需、療效不確切的診療項目，以及屬於特殊醫療服務的診療項目。包括:掛號費、院外會診費、病歷費、家訪費、手術檢查護理費、特殊病房費；各種美容、健美和矯形手術費；各種減肥，增重，費用更高；各種健康檢查、婚前檢查、遊泳、出境檢查以及出國工作、探親、學習、講學期間發生的醫療、藥品費用；各類預防保健診療項目；各種醫學鑒定和咨詢費；配備眼鏡、假肢、助聽器和自用的保健、按摩、檢查、治療設備；各種不孕癥檢查、鑒定、治療費用等。；各種器官或組織移植的器官來源或組織來源；各種科研藥物和儀器的臨床驗證項目。
19.有哪些不屬於基本醫療保險支付範圍的醫療服務設施？
統籌基金不予支付的醫療服務設施費用包括:就醫交通費、救護車費、擔架費、取暖費、空調費、電視電話費、電爐費、電風扇費、煤火費、公物補償費、陪護費、床位占用費、護理費、衛生工具費。洗漱費、煎藥費、夥食費、秘書費、娛樂活動費和其他特殊生活服務費用。
20、什麽情況下可以辦理特殊疾病門診？
湖南省規定的特殊疾病包括慢性活動性肝炎、浸潤性肺結核、高冠心病、糖尿病、再生障礙性貧血、肝硬化腹水、腎功能衰竭、癌癥術後康復、全癱。
這些疾病經定點醫院認定後可申請特殊門診治療，實行“費用限額、比例分擔、定點處方、規範用藥、定期報銷”的管理。
21.安置和流動人員住院費用怎麽報銷？
因工作需要在國外工作1年以上的退休參保職工，其住院醫療費用在患者自付15%報銷費用總額後，按本縣同級醫院報銷標準報銷。此類人員所在單位應提前報醫保部門備案，未報登記者不予認可。
22.醫院床位費每日最高報銷標準是多少？
三級醫院15元，二級醫院13元，壹級醫院10元。病人入院時，壹定要向護士詢問各種床位的價格，選擇普通床位住院。
特殊人員:三級醫院每日20元，二級醫院每日18元，壹級醫院每日16元。
23.特殊人員醫藥費報銷有什麽規定？
特殊人員(離休幹部、乙級以上傷殘軍人)生病，壹定要選擇定點醫院(藥店)看病、買藥。中藥每張處方不超過80元，西藥不超過150元。藥品目錄外的藥品全部自費，特殊檢查治療、輸血、體內放置的材料30%自費。二等乙級以上殘疾軍人，經縣醫保部門核準後，才支付個人自負部分；三等殘疾軍人住院醫療費用，按基本醫療保險政策執行，其起付標準經縣醫保局審核後到縣民政局報銷。因工傷復發的，憑工傷傷殘證明到工傷保險辦公室按有關政策規定報銷醫療費用。
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