實施方案（試行）
第壹章 總 則
第壹條 根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）和《河北省人民政府關於印發河北省建立城鎮職工基本醫療保險總體方案的通知》（冀政[1998]1號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。44號）和《河北省人民政府關於印發河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體方案的通知》（冀政[1999]12號）精神，結合我市實際，制定本方案。(冀政[1999]12號）精神，結合我市實際，制定本方案。
二、醫療保險制度改革的主要任務是：建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立社會醫療保險制度，保障職工基本醫療需求。
第三條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：1．基本醫療保險水平與我市社會經濟發展水平和財政、用人單位及職工的承受能力相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；用人單位繳納的基本醫療保險費與職工****，同額確定支出，收支平衡；基本醫療保險費由用人單位和職工****，以收定支 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，以收定支，收支平衡；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。
第四條 本方案適用於我市轄區內所有城鎮用人單位，包括國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和企業（國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業）及其職工和退休人員。
鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟業主及其職工暫不參加基本醫療保險。
第五條 我市城鎮職工基本醫療保險實行市、縣（市）兩級統籌，由縣（市）制定實施辦法，報市人民政府批準。用人單位及其職工按照屬地管理原則，在統籌地區參加基本醫療保險。
第二章 醫療保險經辦機構職責
第六條 市勞動和社會保障局負責全市城鎮職工醫療保險工作，其主要職責是
（壹）貫徹執行國家和省有關城鎮職工醫療保險的政策、法規；
（二）制定本市醫療保險的有關政策、法規；
（三）會同衛生、醫藥等部門制定定點醫療機構和定點藥店的資格條件，對符合條件的醫療機構和零售藥店頒發證書；
（四）根據國家和省的有關規定，組織有關部門制定我市醫療保險的有關配套政策、《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險服務項目目錄》、《定點醫療機構和定點藥店管理辦法》、《定點醫療機構和定點藥店管理辦法》。
（五）加強對醫療保險工作的組織、協調、監督和指導；
（六）受理醫療保險爭議；
（七）對模範遵守或違反醫療保險政策、規定的單位和個人進行獎懲；
（八）其他應當由市勞動保障行政部門負責的工作。
第七條 市勞動和社會保障局下設醫療保險經辦機構，具體經辦全市城鎮職工醫療保險業務，其主要職責是
（壹）負責醫療保險基金的征繳、管理和支付；
（二）負責編制職工基本醫療保險基金預決算；
（三）負責確定定點醫療機構和定點藥店，按規定與定點醫療機構和定點藥店簽訂醫療保險服務合同，並對其相關業務工作進行指導和管理；
（四）辦理參保單位和職工參保的有關手續。
（五）接受參保單位和職工有關醫療保險業務的咨詢；
（六）提出改進和完善醫療保險工作的建議和意見；
（七）做好相應的配套服務工作；
（八）接受勞動保障、財政、審計等行政部門和參保人員的監督。
第三章 醫療保險基金的征繳
第八條 城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人****共同繳納。用人單位按本單位上年度職工工資收入總額的6.5%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。
退休人員不繳納醫療保險費。
醫療保險費的繳納標準，由市人民政府根據省政府規定和我市經濟發展、工資增長等因素適當調整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。
第九條 用人單位必須按月或按季向保險經辦機構足額繳納醫療保險費。
第十條 用人單位必須在領取營業執照或開業許可後30日內辦理醫療保險登記手續，逾期未辦理的，由用人單位和個人承擔責任。
第十壹條 用人單位必須按規定向醫療保險經辦機構申報參保人數和上年度工資收入總額，經醫療保險經辦機構批準後執行。單位未按規定申報的，醫療保險經辦機構暫按該單位上年度繳費額的110%作為應繳費額。
第十二條：醫療保險費由醫療保險經辦機構和用人單位按時足額繳納，也可委托銀行從其賬戶中扣劃存款。
職工個人應繳納的醫療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳。
第十三條 用人單位未按規定繳納和代扣醫療保險費的，責令限期繳納；逾期不繳納的，除補繳欠繳的醫療保險費外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金應計入醫療保險基金。
第十四條職工個人工資總額超過本市上年度社會平均工資300%的，按300%作為基本醫療保險費的繳費基數。參保單位不繳納或不足額繳納醫療保險費的，單位職工（含退休人員）僅限於使用個人醫療帳戶資金，使用期滿前，不享受社會醫療基金支付的相關待遇，未支付期間的醫療費用仍由職工所在單位負責。
第十五條 國有企業下崗職工基本醫療保險費，包括單位和個人繳費部分，由行業或企業再就業服務中心按照本市上年度職工平均工資的60%繳納。
第十六條 被依法宣告破產的用人單位，在清償債務時，應優先清償欠繳的醫療保險費和支付退休人員今後所需繳納的基本醫療保險費（計算至70周歲）。
第十七條 繳費單位撤銷或合並、兼並、轉讓、租賃、承包時，接收單位或經辦單位必須承擔原繳費單位及其職工的醫療保險責任，及時繳納或補繳職工基本醫療保險費。
第十八條 用人單位應當向職工代表大會報告醫療保險費繳納情況，自覺接受用人單位工會和職工的監督。
第十九條 用人單位繳納的醫療保險費，由同級財政撥付給有財力的黨政機關和事業單位。差額、自收自支的機關、企事業單位繳納的基本醫療保險費，從福利費中列支，福利費不足時，可從公益金中列支，也可由同級財政部門核定並列入成本。
第四章 基本醫療保險統籌基金和個人帳戶的建立
第二十條 基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的辦法。
（壹）建立個人帳戶
1．醫療保險經辦機構應當為職工建立醫療個人帳戶，實行統壹管理。經辦機構應為參加基本醫療保險的職工建立醫療保險編號，個人帳戶實行計算機網絡管理，使用醫療保險智能卡（IC卡）。
個人賬戶由兩部分組成：①在職職工個人按工資總額的2%繳納基本醫療保險費。用人單位繳納醫療保險費的30%劃入個人賬戶，退休人員個人賬戶高於在職職工個人賬戶等額部分為20%。
2、在職職工全員年齡的確定以當年7月1日前的全員年齡為準，在申報花名冊時壹次性核定。當年記入個人帳戶的比例不作變動，如有變動，在下壹年度核定時統壹調整。
3、在職職工達到法定退休年齡後，從正式退休的次月起，不再繳納基本醫療保險費，相應享受退休人員基本醫療待遇。
（二）統籌基金的構成
用人單位繳納的基本醫療保險費，按前款規定的比例劃入職工個人賬戶，其余部分納入基本醫療保險統籌基金。
第二十壹條 個人賬戶本息歸參保人員所有，僅限於支付醫療費用，不得透支，不得提取現金，並可依法結轉和繼承。職工調動工作時，個人賬戶余額應隨之轉移。
第五章 醫療保險服務
第二十二條 全市所有經衛生行政部門批準並取得《醫療機構執業許可證》的綜合醫院、中醫醫院、專科醫院、門診部、診所、社區服務站等醫療機構；凡持有《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》、《營業執照》的國營、集體經藥品監督管理部門年審合格的零售藥店，願意承擔城鎮基本醫療保險服務的，均可申請定點資格。
第二十三條 定點醫療機構和定點藥店應當遵守職工基本醫療保險的有關規定，按照 "因病施治、合理檢查、合理用藥、科學配伍"，能用國產藥的不需進口，能合資藥的不合資的原則，規範醫療和藥事服務行為，為參保人員提供優質的基本醫療服務。基本醫療服務。
第二十四條 市勞動保障行政部門根據申報單位的申請，對申報單位進行資格審查，對符合條件的醫療機構和零售藥店批準成為醫療保險定點服務機構，並向定點醫療機構和定點零售藥店頒發證書。
第二十五條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備專（兼）職管理人員，醫療保險經辦機構****，負責定點醫療服務管理工作。
第二十六條 定點醫療機構對已辦理《城鎮職工基本醫療保險證》的人員，確診患有需住院治療的疾病，在患者交納住院押金後，應及時安排住院治療。
享受醫療保險待遇的人員出院時，由定點醫療機構出具住院醫療費用清單，除自付醫療費用外，其余部分由醫療保險經辦機構支付。
第二十七條 定點醫療機構應當大力發展社區醫療服務，提高醫療服務質量，降低醫療服務成本。
第二十八條 定點醫療機構對享受基本醫療保險待遇的人員進行診療時，必須符合職工基本醫療保險服務項目的規定，醫療保險經辦機構不得支付規定範圍外的診療、服務、檢查和藥品使用等費用。
第二十九條 參保職工可選擇三至五家定點醫療機構就醫，也可根據醫院開具的處方自願選擇定點藥店購藥。
第三十條 定點醫療機構對享受醫療保險待遇的人員住院治療應使用收費明細清單。
醫保經辦機構，有權查詢病情、醫囑、收費清單和處方，定點醫療機構應當予以方便，不得拒絕。
第三十壹條定點零售藥店為參加醫療保險人員提供處方調劑服務的，應當按照定點醫療機構醫師的簽名進行調劑，除開具處方的醫師外任何人不得擅自改變調劑處方和劑量。
第三十二條 定點零售藥店要建立健全處方調劑責任制。處方調劑要嚴格按照處方、調劑、復核程序進行，並保存處方兩年以上備查。調劑藥品必須經藥師簽字後方可調劑。
第六章 個人帳戶和統籌基金支付
第三十三條 醫療保險定點醫療機構和定點藥店應嚴格執行基本醫療保險費用結算辦法，做到收費合理、項目明確。
第三十四條 統籌基金和個人賬戶分開核算，互不擠占。個人賬戶用於支付門診醫療費和起付標準以下的住院醫療費，統籌基金用於支付住院醫療費和統籌基金支付範圍內部分特殊病種的門診醫療費。
第三十五條 門診醫療費用支付。基本醫療保險參保人員在定點醫療機構、定點藥店發生的醫療費、藥費，由個人賬戶支付，超支自理。
第三十六條 住院醫療費用支付。醫療保險參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定由社會統籌基金支付的住院醫療費用，由醫療保險經辦機構按照 "定額管理、總額控制 "的辦法與醫療機構結算（具體結算辦法另行發文制定），屬於個人負擔部分由醫院與個人結算。個人負擔部分由醫院與個人結算。入院時，個人必須向醫療機構交納壹定數額的自付費用，用於支付個人負擔的費用，具體數額由醫療機構根據病情確定。
第三十七條 支付方式：
（壹）患者到定點醫院就診，必須持《醫療保險手冊》。醫療費用在起付線以下時，憑IC卡支付。憑定點醫院開具的處方到定點藥店購藥時，也可用本人IC卡結算。
（2）因病情需要轉院治療的，由定點醫療機構組織會診確定。醫療費用先由個人墊付，經審核後按規定報銷。否則，由個人自付。
（三）因公出差、事假患病的，應到縣級以上定點醫療機構就診，治療結束後，憑病歷資料、處方復印件和醫院出具的有效票據。經醫療保險經辦機構審核後，按規定的起付線以上標準報銷。
第三十八條 統籌基金起付標準以上年度本市市區職工年平均工資為基數計算，各醫院起付標準按不同級別和轉外地醫院有所區別。在職職工在本市壹、二、三級醫院每次住院的起付標準分別為8%、10%、12%，轉外地醫院每次住院的起付標準為15%。統籌基金年度內支付給個人的醫療費用最高支付限額為本市上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付，通過大額醫療費用保險和補充醫療保險解決（大額醫療費用保險和補充醫療保險另行制定文件）。
起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫療費用，按照 "分段計算、累計支付 "的辦法，由統籌賬戶和參保人員個人按以下比例負擔：
在職職工個人負擔比例如下：起付標準以上、5000元以下的住院醫療費用部分，按照 "分段計算、累計支付 "的辦法，由統籌賬戶和參保人員個人負擔。起付標準以上至 5000 元部分，壹級及以下醫院負擔 18%，二級醫院負擔 20%，三級醫院負擔 22%；10000 元及以上至最高支付限額部分，壹級及以下醫院負擔 13%，二級醫院負擔 15%，三級醫院負擔 17%。1 萬元以上至最高支付限額部分，在壹級及以下醫院就醫的，個人負擔比例為 8%；在二級醫院就醫的，個人負擔比例為 10%；在三級醫院就醫的，個人負擔比例為 12%。退休人員個人負擔比例在在職職工個人負擔比例的基礎上降低3個百分點。
第 39 條 參保人員住院醫療費用的支付參保人員住院由定點醫療機構管理。參保人員因病情需要由定點醫療機構轉往非定點醫療機構或由非定點醫療機構轉往定點醫療機構治療的，應由轉入醫療機構住院部提出書面申請，經醫務部門簽署意見，醫療保險經辦機構批準後，方可辦理轉院手續（急診的，應在3日內轉往就近醫院治療。）(如屬急診，可先在就近醫院治療，三天內向醫保經辦機構申報，待病情穩定後再轉入定點醫療機構治療）。否則，所發生的醫療費用全部由個人承擔。經批準轉市外住院的，參保人員個人自付比例相應提高5個百分點。
第四十條 參保人員壹年內多次住院或急診搶救，第壹次住院或急診搶救醫療費用已進入統籌基金支付階段的，從第二次起支付起點依次降低20%。
第41條：參保人員住院期間因特殊檢查、特殊治療、特殊手術和使用 "乙類目錄 "藥品（簡稱貴重藥品）所發生的費用，個人先負擔20%，其余80%由個人和統籌基金按比例支付。
第四十二條 異地安置、長期異地居住壹年以上的，由屬地單位和個人按規定到當地醫療保險經辦機構繳納基本醫療保險費，參加當地基本醫療保險。
第四十三條 個人賬戶有余額的，可用於支付住院基本醫療費用中屬於個人負擔的部分。
第四十四條 個人賬戶結余資金的使用：黨政機關和金融機構工作人員、"兩院 "院士、省管優秀專家、省級以上勞動模範、獲得亞洲和世界冠軍的運動員，在參加基本醫療保險的基礎上，享受相關醫療補助政策。相關醫療補助，按照國家和省有關規定執行。
第四十五條 工傷、生育所需醫療費用不納入基本醫療保險支付範圍。參加工傷、生育保險的，按照工傷、生育保險有關規定支付。未參加工傷、生育保險的，按原渠道收費。
第四十六條 用人單位和職工必須不間斷繳納基本醫療保險費。中斷繳費的，統籌基金暫停支付醫療費用。用人單位和職工按規定繳納基本醫療保險費後，統籌基金可按規定支付醫療費用。
第七章 醫療保險基金的管理和監督
第四十七條 醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，專戶儲存，專款專用，任何單位和個人不得侵占和挪用。起步階段，原公費醫療和勞保醫療費用實行分賬管理。
第四十八條 醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，建立健全預算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險經辦機構的業務經費不得從基金中提取，由財政預算解決。
第四十九條基本醫療保險基金計息辦法：當年籌集的基本醫療保險基金，按活期存款利息計算；上年結轉的基金本息，按三個月整存整取銀行存款利息計算。存入社保財政專戶的沈澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，且不低於檔次利率水平。醫療保險基金和利息不征稅。
第五十條建立統籌基金超支預警制度，統籌基金超支時，醫療保險經辦機構應當及時向勞動保障部門報告，由統籌地人民政府采取調整政策等有效措施予以解決。
第五十壹條 職工基本醫療保險的獎懲管理，由勞動保障行政部門組織財政、衛生、物價、審計等部門，對醫療保險經辦機構、定點醫療機構、參保單位和個人執行職工基本醫療保險的情況進行檢查監督，實施獎懲。
第八章 附 則
第五十二條 離休人員、老紅軍醫療待遇不變，醫療費用按原籌資渠道結算。
第五十三條 二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原籌資渠道解決，醫療保險基金由單位按上年度本市二等乙級以上革命傷殘軍人醫療消費水平向社會保險經辦機構繳納，實行專戶管理。醫療費支付不足部分，由同級政府解決。
第五十四條 本辦法實施前未結清的醫療費用，由原籌資渠道解決。
第五十五條 因突發傳染病、自然災害等不可抗力因素造成的各種急、危、重病人的救治醫療費用，由同級人民政府統籌協調解決。
第五十六條 各縣（市）區根據本方案精神，結合本地實際，制定本實施方案，並與本市醫療保險改革同步進行。
第五十七條 本實施方案由市勞動和社會保障局組織實施並負責解釋。
第五十八條 本實施方案自公布之日起試行。以前與本實施方案不壹致的文件和規定同時廢止。
主管部門：市社會勞動保障中心、邯鄲市醫療保險基金管理中心。
參考網站：/zcfg/zcfg7.htm