婦科病歷1。婦科病歷書寫要求參照壹般病歷的要求，註意以下事項:(1)病史和既往史，詢問主要癥狀的發生發展，發病的檢查和治療變化的全過程。1.如主訴為陰道出血或月經異常，應詳細記錄月經初潮年齡、歷次月經周期、出血量及出血持續時間、有無血塊、痛經程度、發生時間及變化；末次月經期，有無全身癥狀、流鼻血、皮膚紫癜等。2.對於主訴白帶增多者，要註意發病時間，白帶的性質、數量、顏色、氣味，有無伴隨癥狀(如外陰瘙癢、下腹痛、泌尿癥狀等。)，以及白帶排出量與月經和妊娠的關系。3.如果主訴是腹部腫塊，應註意發病時間、原發部位、大小、生長速度、活動性、硬度和壓痛、月經改變、慢性或急性腹痛、膀胱、直腸或胸部壓迫癥狀，並應與妊娠、腹水和尿瀦留相鑒別。4.對主訴腹痛者，詢問發作時間、性質、程度、頻率、發作誘因或其他癥狀(如閉經、早孕反應等。)，腹痛的發作部位，是否有轉移，伴隨癥狀(如發熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等。)，治療情況，以及過去是否有發作史或手術史。5.尚未從其他專門損傷中恢復的患者應在當前病史的另壹段中簡要描述。結核病、闌尾炎、甲狀腺腫、胃腸、心臟、腎臟和血液系統疾病及接觸有害物質的既往史。如果做過手術，壹定要知道麻醉藥物的名稱、作用和對麻醉藥物的反應。個人歷史1。月經史月經初潮年齡、持續時間和周期、月經量、有無血塊和痛經史。末次月經和前次月經時間。2.婚史、結婚年齡或再婚年齡、丈夫健康狀況。不孕不育，必須了解性生活。3.妊娠史、首次妊娠年齡、妊娠次數(包括足月產、早產、流產、人工流產、現有子女數)、每次妊娠有無感染、難產、大出血等異常情況。懷孕最後壹個月，是否使用過避孕措施、方法和效果，是否有副作用或並發癥？遺傳性或感染性疾病家族史，如畸形、血友病、白化病、高血壓、糖尿病、癌癥、結核病等。(2)體檢1。按照體檢的順序，特別註意營養、發育、毛發分布和密度，甲狀腺是否腫大，乳腺是否發育良好，是否有腫塊。2.婦科常規檢查，包括檢查小腹、外陰和偷窺、雙河針、三聯診斷或直腸指檢。(3)考試及其他考試1。血、尿、糞常規檢查及其他相關檢查。2.帶下患者或術前應檢查陰道毛滴蟲、真菌和清潔度。3.30歲以上已婚女性常規宮頸細胞學檢查。4.心電圖、超聲波、x光、CT等。應按要求進行檢查。二、婦科病歷以入院記錄為例陸誌庠，女，40歲，已婚，浙江蕭山縣人。漢族，上海東方開關廠工人，現住本市鳳陽路100弄2號。腹部包塊發現1年，近3個月明顯增多。於1991-11-7入院治療。我在同壹天聲明並記錄。自1991年10年10月20日因發熱、胃寒、下腹痛入住XX醫院，檢查子宮增大如拳頭。當時給我做了抗感染治療。這三個月來，意識明顯增強，手腳浮腫，腿腫。最近2個月，尿頻，夜尿4~5次，色清，無排尿困難。於是，我於9月12日到黃浦區中心醫院內科門診就診。服藥後，腿腫消退，但腹脹依舊。未來總的情況還是好的。近三月月經量增多，20 ~ 25天壹次，持續7 ~ 10天，顏色鮮紅，有血塊，痛經。病人通常健康狀況良好。3歲時得了“麻疹”，沒有並發癥；否認其他急慢性傳染病史。我小時候接種過牛痘。近年常出現全身輕度水腫，服用利尿劑後可消退。我患胃病好幾年了，經常覺得酸酸的，暖暖的。未發現藥物過敏史。出生在浙江蕭山縣，從小就去過上海。沒去過外地，煙酒無癮。我的月經史是18 (3 ~ 5/30)天，沒有痛經。末次月經是1991年1月10天，持續了5天。末次月經1991 9月25日。20歲結婚，丈夫48歲，今年9月因“胃癌”去世。婚後足月生了三個孩子，孩子都活了。七年前做了人流，之後壹直沒生過孩子(沒有采取任何避孕措施)。父親還活著。我媽10年前死於宮頸癌。兄弟姐妹1均健在，無特殊病史。體檢顯示體溫37.7℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓16/10.7 kPa(120/80 mmHg)，身高154cm，體重51kg，發育正常，營養中等，意識清醒。全身皮膚鞏膜無黃色色斑，淺表淋巴結無腫大，頭面部五官發育正常，瞳孔圓，對光反應好，扁桃體小。頸部柔軟，甲狀腺不腫大。胸部對稱，活動自如，雙肺呼吸音清晰。心率90/分，心律壹致。心尖部可聞到ⅰ ~ ⅱ度收縮的雜音。小腹中間微腫，肚臍下腹部可摸到壹個孩子頭大的腫塊。表面不規則，質地堅韌，不推不嫩，敲實。肝脾不沾。腸鳴音正常。脊柱正常，四肢活動自如，存在生理反射。沒有引起病理反射。婦科檢查外陰發育正常，陰毛分布均勻，大陰唇、大陰唇兩側對稱，陳舊性會陰裂傷ⅱ度。陰道延展性好，有少量淡黃色分泌物，宮頸光滑肥大，頸口有橫裂。子宮邊界不清，腫塊幾乎占據整個盆腔，向左傾斜，緊貼左側盆腔壁，堅硬不活動，到達下腹部高於盆腔，約為懷孕五個月子宮大小。腫塊右側較滑，左側明顯不平。左側附件被腫塊擠壓，觸診不清，壓痛+；右邊的配飾比較粗，比較嫩。血常規:紅細胞計數4× 10。12 & lt；/sup & gt；/L，血紅蛋白100g/L，白細胞計數8.6×10<
三
兒科病歷
壹、兒科病歷書寫要求
(1)病史
病史詢問的內容已在總病歷中詳細說明，但應註意以下兒科特殊要求:
新生兒和嬰兒的個人病史應詳細記錄。除了目前的病史，其他年齡段的孩子可以簡化。
1.胎兒，圍產期狀況，產次，產次，胎次號；生產情況；出生年月日和出生體重。是否有窒息、發紺、癱瘓、畸形。大聲或微弱地哭泣。出生後是否有出血和皮疹，吮吸力如何。孕婦孕期健康狀況，是否有感染性藥物和外傷史。對於新生兒或有相關疾病者，要重點詢問。
2.餵養人乳或人工餵養(乳、乳含量)；是否定時餵食；是否有溢乳或嘔吐，其性質和時間。增加食量。什麽時候斷奶，目前的飲食，是否有偏食或者挑食。2歲以下的孩子要重點問。
3.什麽時候頭能直立，能笑，能獨坐，能站立，能行走？牙齒時間；什麽時候會給爸爸媽媽打電話，說簡單的句子？家庭和學校生活是否能適應；妳的學習成績怎麽樣？3歲以下的孩子或者發育遲緩的孩子要重點問。
4.生活習慣，睡眠時間，活動，睡眠，排便。
過去病史
1.是否患有或接觸過以下急慢性傳染病:麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱、流行性腮腺炎、腦膜炎、腦炎、瘧疾、傷寒、肝炎、結核病、血吸蟲病等。，並記錄發病年齡、病程、並發癥及結果。註意腸道寄生蟲史和驅蟲治療的效果。
2.過敏史主要表現為藥物(青黴素、鏈黴素等。)、食物(奶、魚、蛋等。)或其他過敏史。
3.卡介苗、脊髓灰質炎、百日咳、破傷風、麻疹、日本腦炎、腦膜炎和肝炎的接種日期和反應。
家庭歷
1.父母的年齡、職業和健康狀況，近親屬是否結婚，子女和母親的生育次數，是否有流產、早產、多胞胎和新生兒溶血分娩史。
2.如果有兄弟姐妹，按順序詢問他們的年齡和健康狀況；如果妳死了，記錄死因。每個家庭成員是否有肝炎、肺結核、過敏性疾病或相關遺傳史。
3.家庭環境，家庭衛生，人口是否擁擠，孩子誰來照顧。
(2)體檢
具體可參考醫學入院記錄體檢要求。在考試過程中，盡量得到孩子們的合作。檢查順序應該是靈活的。原則是先檢查容易受哭鬧影響的部位，比如胸腹部，再檢查對孩子刺激較大的部位，比如喉嚨。其他非緊急的檢查和操作可以在孩子稍微熟悉後進行。檢查時註意以下幾點:
1.壹般測量包括體溫、呼吸、脈搏、體重、血壓(3歲以下酌情免除)，必要時測量體長、頭圍、胸圍、腹圍、坐高、上下容積。
2.壹般情況包括發育、營養、體態、表情、精神、意識、對周圍環境的反應能力、語言和智力發育、哭聲響亮或微弱、是否有腦尖叫等。
3 .頭毛色、禿頂、頭虱、顱骨畸形、顱骨軟化。囟門是否閉合，大小，平坦，凹陷或隆起，有無搏動。頭皮上是否有皮脂溢出。註意口腔和咽部的舌像和黏膜顏色。
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