作者：王建華 主任醫師
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導讀
“甲減”是由於甲狀腺激素分泌缺乏或作用缺陷所導致的壹種全身低代謝綜合征，是目前最常見的甲狀腺疾病，以女性多見，男女發病率之比為1:4～6。本病對嬰幼兒及孕婦影響最大，可影響兒童的智力發育和生長，顯著增加女性不孕、流產、死產的發生風險。臨床上絕大多數甲減患者需要終身治療，這些患者平時應如何飲食與用藥？如何監測病情？平時又應註意什麽呢？
碘是合成甲狀腺激素的重要原料，缺碘可以導致甲狀腺功能減退，那麽，是不是所有甲減患者都需要補碘呢？答案是否定的，因為不是所有“甲減”都與缺碘有關，是否需要補碘取決於導致甲減的病因，切忌盲目補碘。
如果甲減是由於“單純缺碘”（如地方性甲狀腺腫引起的甲減）引起的，則需適當補碘，但隨著國家碘鹽的普及，這種患者現在已不多見，如今臨床上大多數“甲減”是由慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（即“橋本氏病”）引起的，其病因與自身免疫紊亂有關，這類患者非但不宜額外補碘，反而要適當限制（註意：不是完全禁碘）碘的攝入，因為高碘飲食會激活甲狀腺的自身免疫機制，誘發並加重自身免疫性甲狀腺炎。
除了前面提到的碘攝入問題之外，甲減患者在飲食上還要註意以下幾點。
（1）少吃可致甲狀腺腫的食物
卷心菜、西蘭花、花椰菜、蘿蔔、白菜等十字花科蔬菜裏含有硫氰酸鹽，後者可與甲狀腺細胞的碘泵結合，抑制甲狀腺聚集碘，幹擾甲狀腺激素的合成而導致甲狀腺腫大。因此，甲減患者應盡量少吃這類蔬菜，尤其不要生吃。
（2）低脂肪、高纖維素、高蛋白飲食
甲減患者往往同時伴有高脂血癥，故患者要低脂飲食，少吃肥肉、奶油、動物內臟、油炸食品、堅果等高脂肪食物。每天食用油最好控制在20克（大約2調羹）以內；甲減患者由於胃腸蠕動減慢，常會出現腹脹、便秘，故應多吃富含膳食纖維的食物（如雜糧、韭菜、山藥等），以促進胃腸蠕動、防止便秘；甲減患者由於胃腸功能下降導致蛋白質消化吸收不良，患者可以多吃點富含優質蛋白質的食物（如瘦肉、雞蛋、魚肉、牛奶、大豆制品等），以維持人體蛋白質的平衡。
（3）低鹽飲食
許多甲減患者會發生“黏液性水腫”，如果鹽攝入過多會加重水腫，因此，甲減患者不要吃得太鹹。
（4）其他
甲減患者由於甲狀腺激素缺乏（註：甲狀腺激素可以刺激造血功能）、胃腸吸收不好、月經量增多等原因，部分患者會出現貧血，故要適當補充富含鐵質和維生素B12的食物，如豬肝、鴨血、瘦肉、黑木耳、綠葉蔬菜等。
甲減患者由於代謝慢、產熱低，畏寒、乏力明顯，再加上機體免疫力下降，因此，很容易著涼感冒，如果治療不及時，還可能誘發黏液性水腫昏迷，因此，甲減患者不要吃生冷食物，尤其在冬季，要格外註意禦寒保暖、預防感冒。
與甲亢相比，甲減的治療相對簡單，只需每日補充適量的甲狀腺激素（如優甲樂）便可，但在使用過程中需要註意以下幾點。
（1）早餐前30～60分鐘服用
優甲樂最好選在清晨空腹服用，註意避免與鐵劑、鈣劑、復合維生素制劑、豆制品壹起服用，間隔應在4小時以上，因為上述藥物會影響甲狀腺素的吸收。優甲樂最好固定每天在同壹時間吃，這樣才能保持血藥濃度穩定。壹般不建議晚上服用，因為它是興奮性激素，晚上服用有可能會導致失眠等情況的發生。
（2）起始劑量應因人而異
老年人以及心功能不全的甲減患者，補充優甲樂壹定要從小劑量開始（12.5～50μg/d），緩慢增加劑量，以免加重心臟負擔，誘發心律失常、心絞痛、心力衰竭，甚至心肌梗死；而年輕、無心血管病的甲減患者，尤其是孕婦，也可從壹開始即給予足量（壹步到位）優甲樂替代治療。
（3）藥量應隨季節變化而適當增減
甲狀腺激素用量多少，除了要看病情輕重，還要結合季節的變化。冬天氣候寒冷，機體需要更多的熱量來抵禦嚴寒。甲減患者由於代謝減低，熱量產生不足，因此，冬季需要適當增加甲狀腺激素的替代劑量。許多甲減患者恰恰忽略了這壹點，導致冬季病情反復或加重，甚至出現黏液性水腫昏迷。同樣道理，夏天由於天氣炎熱，機體對熱量的需求減少，故應適當下調甲狀腺激素的用量。
甲減患者能否停藥主要取決於甲減的病因，橋本氏甲狀腺炎、放射性碘131治療後、甲亢手術後、先天性甲狀腺不發育或發育不全等引起的甲減都是永久性的，需要終身服藥；而藥源性甲亢、亞急性甲狀腺炎、產後甲狀腺炎等引起的甲減壹般是暫時性（少數患者例外），大多可以停藥。具體到每壹個患者，是否可以停藥，切勿自作主張，壹定要聽從醫生的建議。
目前沒有任何證據表明優甲樂（甲狀腺激素）會對胎兒產生危害。就安全性而言，優甲樂在美國FDA藥品安全等級中屬於安全性最高的A級，孕婦不必擔心服用優甲樂會對胎兒產生不利影響，前提是劑量必須合適，量不足甲減得不到糾正，過量則會導致“藥物性甲亢”。
育齡期婦女在計劃懷孕前必須檢查甲功，如果查出有“甲減”或“亞臨床甲減”，必須及時補充優甲樂，將甲功調整達標（TSH＜2.5mIU/L）後方可懷孕，以避免甲減對胎兒生長發育帶來不良影響。
懷孕後優甲樂非但不能停，而且往往還需要加量。妊娠期間，每個月需要查壹次甲功（FT3、FT4、TSH），根據化驗結果，及時調整優甲樂用量。妊娠結束後，要把優甲樂劑量調回孕前水平，並建議在產後6周復查TSH水平，以便進壹步調整劑量。
產後可以放心哺乳，即便是在服用較大劑量優甲樂治療的情況下，哺乳時分泌到乳液中的甲狀腺激素的量也不足以導致嬰兒發生甲狀腺功能亢進。
總之，只要將甲功調整至正常範圍，甲減患者可以放心懷孕及哺乳。
妊娠期與非妊娠期甲功TSH正常參考值是不壹樣的。2011年美國甲狀腺協會（ATA）指南首次提出妊娠期特異的TSH參考值：孕早期TSH 在0.1～2.5mlU／L；孕中期TSH 在0.2～3.0mlU／L；孕晚期TSH 在0.3～3.0mlU／L。妊娠期間，應將孕婦甲功控制在妊娠特異性參考區間以內。
對於成年人來說，甲功控制達標後，所需藥量基本是穩定的，所以，每6～12個月復查壹次甲功即可，沒必要頻繁復查。未成年人因為受生長發育、體重變化等影響，甲功復查要勤壹些。至於甲減孕婦，最好是每月復查壹次甲功，以便有問題及時調整藥量，確保孕期甲功能夠維持正常。
甲減患者甲功報告單上的兩個甲狀腺自身抗體抗體（TPOAb、TGAb）大多都是高的，這兩個抗體指標主要是用來判斷甲減原因的，不是治療和隨訪的主要觀察指標，壹般來說不需要每次都查。如果查了，結果偏高甚至較前上升也不要緊張，目前多數觀點持不幹預的態度，事實上這方面也沒有特效藥。
甲狀腺激素缺乏可影響全身各個系統，故甲減的癥狀往往多種多樣、缺乏特異性，有些甲減被誤診為抑郁癥、更年期綜合征、老年癡呆等，有些甲減則被認為是生理性退化而漏診。因此，壹定要提高警惕，當患者出現乏力、畏寒、腹脹、納差、便秘、嗜睡、反應遲鈍、情緒低落、抑郁、虛胖、貧血等癥狀表現時，壹定要想到查查甲功，以便能夠及時發現“甲減”。
有下列情況的甲減患者，應及時住院治療：1）並發嚴重急性感染；2）合並胸水、腹水及心包積液；3）有嚴重精神癥狀；4）頑固性心絞痛、心力衰竭；5）黏液性水腫性昏迷。
“亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）”是指血清甲狀腺激素（FT3、FT4）水平正常而促甲狀腺激素（TSH）升高的情況，它是介於正常和甲減之間的壹種過渡狀態，現有大量證據表明：“亞臨床甲減”與高脂血癥、心腦血管疾病、受孕機率、孕產期安全及後代智力異常等均有壹定關系。如果不加幹預，每年大約有5%～15%的“亞臨床甲減”發展為“臨床甲減”。
亞臨床甲減是否需要治療，要根據患者的具體病情，權衡利弊，區別對待。壹般認為，符合以下條件之壹的亞臨床甲減患者需要治療：1）準備懷孕或處於妊娠期的女性；2）合並甲狀腺腫；3）TSH＞10 mIU/L；4）膽固醇顯著升高。而對於亞臨床甲減伴冠心病患者不主張進行替代治療。