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醫保支付方式改革適用法律

(壹)實行多元復合式醫保支付方式。針對不同醫療服務特點,推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務,主要按病種、按疾病診斷相關分組付費,長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費;對基層醫療服務,可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用,可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式,鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。

(二)重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費範圍。建立健全談判協商機制,以既往費用數據和醫保基金支付能力為基礎,在保證療效的基礎上科學合理確定中西醫病種付費標準,引導適宜技術使用,節約醫療費用。做好按病種收費、付費政策銜接,合理確定收費、付費標準,由醫保基金和個人***同分擔。加快制定醫療服務項目技術規範,實現全國範圍內醫療服務項目名稱和內涵的統壹。逐步統壹疾病分類編碼(ICD—10)、手術與操作編碼系統,明確病歷及病案首頁書寫規範,制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準,為推行按病種付費打下良好基礎。

(三)開展按疾病診斷相關分組付費試點。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組,堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開,結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系。可以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價,加強不同醫療機構同壹病種組間的橫向比較,利用評價結果完善醫保付費機制,促進醫療機構提升績效、控制費用。加快提升醫保精細化管理水平,逐步將疾病診斷相關分組用於實際付費並擴大應用範圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫保基金和個人付費在內的全部醫療費用。

(四)完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設,依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費,促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。各統籌地區要明確按人頭付費的基本醫療服務包範圍,保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和壹般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手,開展特殊慢性病按人頭付費,鼓勵醫療機構做好健康管理。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊,患者向醫院轉診的,由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付壹定的轉診費用。對於精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病,可采取按床日付費的方式,同時加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

法律依據

《國務院辦公廳關於進壹步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》國辦發〔2017〕55號第二條改革的主要內容

(壹)實行多元復合式醫保支付方式。針對不同醫療服務特點,推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務,主要按病種、按疾病診斷相關分組付費,長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費;對基層醫療服務,可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用,可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式,鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。

(二)重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費範圍。建立健全談判協商機制,以既往費用數據和醫保基金支付能力為基礎,在保證療效的基礎上科學合理確定中西醫病種付費標準,引導適宜技術使用,節約醫療費用。做好按病種收費、付費政策銜接,合理確定收費、付費標準,由醫保基金和個人***同分擔。加快制定醫療服務項目技術規範,實現全國範圍內醫療服務項目名稱和內涵的統壹。逐步統壹疾病分類編碼(ICD—10)、手術與操作編碼系統,明確病歷及病案首頁書寫規範,制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準,為推行按病種付費打下良好基礎。

(三)開展按疾病診斷相關分組付費試點。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組,堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開,結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系。可以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價,加強不同醫療機構同壹病種組間的橫向比較,利用評價結果完善醫保付費機制,促進醫療機構提升績效、控制費用。加快提升醫保精細化管理水平,逐步將疾病診斷相關分組用於實際付費並擴大應用範圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫保基金和個人付費在內的全部醫療費用。

(四)完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設,依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費,促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。各統籌地區要明確按人頭付費的基本醫療服務包範圍,保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和壹般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確

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