涪人社發〔2012〕74號
重慶市涪陵區人力資源和社會保障局
關於博愛醫院醫保違規問題的通報
各定點醫療機構、定點零售藥店：
2012年5月初，接群眾來訪舉報，博愛醫院在病人住院醫治等服務行為中有嚴重違規的行為。經調查核實，該院主要存在著虛增藥品數量和檢查項目並多收費，且內部管理混亂，導致住院病歷記錄內容不真實、填寫的醫保證報賬記錄與醫保網絡中報賬等信息不符；其已嚴重違反了《重慶市醫療保險服務就醫監督管理暫行辦法》（渝人社發〔2012〕23號）和《重慶市涪陵區醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（涪府發〔2010〕42號）相關規定。
此次博愛醫院的違規行為，在全區範圍內造成了極其負面的影響，也暴露出了該院在日常管理工作中存在的薄弱環節和問題。為深刻汲取此次事件教訓，本局決定給予博愛醫院行政與經濟處罰，予以全區“兩定機構”範圍內通報批評，責令其限期整改，促使其轉變服務態度，提高服務質量。
希望全區各定點醫療機構、定點零售藥店引以為戒，舉壹反三，進壹步加強內部日常管理，加強醫保政策學習，熟悉醫保管理流程，牢固樹立責任意識、服務意識。要加強與病人及家屬溝通，高度重視並及時調查處置病人訴求，杜絕類似情況再次發生，力爭實現醫保管理零投訴工作目標，切實為病人提供優質醫保服務，推動我區醫保工作健康、有序發展。請各單位針對博愛醫院暴露出的問題開展壹次自查活動，並於7月31日前形成書面報告後徑送本局，同時抄送區醫保中心。
特此通報。
附件：重慶市涪陵區人力資源和社會保障局《關於博愛醫院醫保違規處理的通知》
二○壹二年七月十八日
附件：
關於博愛醫院醫保違規處理的通知
重慶市涪陵區人力資源和社會保障局
（二○壹二年七月十八日）
博愛醫院：
2012年5月初，接群眾來訪舉報，經本局調查核實，妳院在病人住院報賬等服務行為中存在違規行為。依據《重慶市醫療保險服務就醫監督管理暫行辦法》（渝人社發〔2012〕23號）和《重慶市涪陵區醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》(涪府發〔2010〕42號)相關規定，現就妳院的違規行為的處理決定通知如下：
壹、違規事實
（壹）虛增藥品數量並多收費。壹是病人陳某，2012年4月26日入院，5月5日上午出院，出院當天妳院向病人多計收了3天治療量的藥品及治療費用。二是病人文某，5月1日入院，5月5日出院，住院期間使用疏血通註射液、頭孢哌酮舒巴坦鈉、巴曲酶等藥物的劑量與其他病人使用劑量相同，但該病人收費清單中的收費劑量卻比其他病人的收費劑量多。
（二）虛增檢查項目並多收費。壹是陳某入院之初妳們按照每天監測20小時收費，但其病情好轉後反而卻按照每天監測24小時收費，每天監測24小時情況不實。二是病人文某住院期間並沒做動態血壓監測和心電監測，妳院卻收取了兩天動態血壓監測及心電監測的費用。
（三）內部管理混亂。壹是住院病歷記錄內容不真實。病人文某的住院病歷上記載入院時間為5月5日，出院時間為5月1日，前後矛盾；病人喻某的住院病歷中，體溫登記表記載其於3月25日上午9:00出院，而病程記錄卻顯示系3月26日上午9:00出院，其護理記錄中的出院時間明顯系由25日改為26日，出院時間不壹致。二是妳院填寫的醫保證報賬記錄與醫保網絡中報賬信息不符。病人喻某在住院醫藥總費用為2000余元，其***計交費700余元，但醫保證上登記的報賬記錄卻為700元，醫保報銷666.28元；而醫保網絡顯示，其住院總費用為700元，醫保報銷479.02元，個人承擔220.98元，三者的報賬信息不壹致。
二、處理決定
根據上述事實，妳院在陳某、文某、喻某三人住院等服務中存在違規行為，其中：陳某和文某兩人涉及虛增藥品及檢查項目數量多收費、多報賬，違規情節較重；喻某不涉及多收費、多報賬，但醫保管理較為混亂，屬壹般違規違紀。根據渝人社發〔2012〕23號和涪府發〔2010〕42號相關規定，決定對妳院作出如下處理：
（壹）誡勉談話
由本局分管領導及醫保中心相關人員***同約談妳院主要負責人、業務分管院長、醫保辦負責人，向其通報本次違規事件調查結果、結論以及處理決定、整改要求。
（二）經濟處罰
1．追繳已撥付給妳院的陳某等三人住院報賬資金9299.80元（其中：陳某6371.09元，文某2449.69元，喻某479.02元），由區醫保中心從妳院其他應撥款中抵扣。
2．扣取妳院違約金117451.31元（在病人陳某、文某住院服務中，違規報賬，情節較重，系按妳院2012年5月份住院報賬總金額292430.73元為基數，每人次20%標準扣取；病人喻某住院服務中，違規報賬屬壹般違規違紀，系按其報賬金額等額標準扣取違約金），務必在三個工作日內將其繳存到區醫保中心。
3．退還上述病人因妳院虛增藥品數量等導致多承擔的醫藥費用841.59元（其中：陳某536.79元，文某304.80元）。
（三）本局將對妳院此次違規行為在全區“兩定機構”範圍內進行通報批評，並將其納入年終服務協議考評。
（四）限期整改。壹是責令妳院加強醫保管理及經辦人員的政策業務學習（本局可安排熟悉政策的同誌到妳院宣講）；二是責令妳院從7月19日起限期整改1個月，完善院內醫保管理制度，強化醫保管理及經辦人員責任，建立違規責任追究制度等，並改進工作流程，轉變服務態度，提高服務質量。整改期滿後，由妳院提出書面復查申請，本局組織相關人員進行復查後，視其整改態度及取得的效果，再確定是否繼續整改並暫停醫保網絡或取消醫保定點資格。
特此通知。
主題詞：醫療保險 違規 處理 通報
重慶市涪陵區人力資源和社會保障局辦公室 2012年7月18日印
（***印6份