“滬惠保”是根據上海醫療和生活水平，專為上海定制、緊密銜接社會醫療保險，以普惠價格為本市基本醫療保險參保人員提供百萬級保險保障和便民化健康服務，提升上海市民的健康保障水平。
壹、產品概要
1、投保範圍：全體參加上海市基本醫療保險（釋義1）的在保人員
2、投保年齡：不受限制
3、健康狀況：免體檢，既往癥可承保可賠付
4、等待期：無等待期
5、保險期間：壹年
6、交費方式：躉交
7、保險費：129元/人/年
8、2022年滬惠保保障概要
9、理賠：參保人員無論在上海還是外地的二級及以上醫保定點醫院普通部住院治療，若用上海醫保卡實時結算的可申請特定住院自費醫療費用保險金理賠；若未用上海醫保卡實時結算的，須經上海基本醫療保險結算後方可申請特定住院自費醫療費用保險金理賠。國內特定高額藥品費用保險金/質子、重離子醫療保險金/海外特殊藥品費用保險金/CAR-T治療藥品費用保險金等四項責任無需使用醫保卡但須在本產品說明書中上述四項責任指定的醫療機構就診方可申請理賠。
10、退保：7月1日保單生效前可以全額撤保，7月1日（含）保單生效後不接受退保。
二、保險責任
（壹）特定住院自費醫療費用保險金
在保險期間內，被保險人因疾病或意外傷害在當地二級及以上醫保定點醫院普通住院部住院（釋義2）治療，發生的合理且必須的經上海基本醫療保險結算並扣除2萬元年度免賠額後的特定住院自費醫療費用（釋義3），非既往癥人群按70%、既往癥人群（釋義4）按50%給付保險金。其中，單品藥品費（釋義5）年度賠付以30萬元為限，單次住院手術材料費年度賠付以20萬元為限，PET-CT檢查費年度僅限賠付壹次。
保險公司對被保險人給付特定住院自費醫療費用保險金總額以100萬元為限，壹次或累計賠付特定住院自費醫療費用保險金金額達到100萬元時，保險公司對該被保險人的該項保險責任終止。
被保險人在保險期間內入院且當保險期間屆滿時仍未出院，保險公司對其保險期間屆滿後所發生的住院自費醫療費用，仍按本合同上述規定支付範圍和支付比例給付保險金，直至本次住院結束，但最長不超過30天。
（二）國內特定高額藥品費用保險金
在保險期間內，被保險人在上海市二級及以上醫院掛號，由指定專科醫生（釋義6）診斷為特定疾病（釋義7）並書寫門診病歷和開具處方後，在上海市二級及以上醫院門診或上海市具備銷售藥品資質的藥店購買和使用《國內特定高額藥品目錄）》（釋義8）中符合適應病種和適應癥限制的藥品，保險公司對其發生的藥品費用，非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。
保險公司對被保險人給付國內特定高額藥品費用保險金總額以100萬元為限，壹次或多次累計給付國內特定高額藥品費用保險金金額達到100萬元時，保險公司對該被保險人的該項責任終止。
《國內特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品支付範圍。
在特約藥店（釋義9）購買國內特定高額藥品，可享受藥品直付和送藥上門服務。
（三）質子、重離子醫療保險金
在保險期間內，被保險人因惡性腫瘤在上海市具備質子、重離子治療資質的醫療機構（釋義10）內接受質子、重離子治療的，保險公司對其所發生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質子、重離子放射治療費用（不包括床位費、化療費等其他費用），非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。
保險公司對被保險人給付質子、重離子醫療保險金總額以30萬元為限，壹次或多次累計給付質子、重離子醫療保險金金額達到30萬元時，保險公司對該被保險人該項責任終止。
（四）海外特殊藥品費用保險金
在保險期間內，被保險人在海南博鰲超級醫院、博鰲國際醫院、博鰲恒大國際醫院、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院海南醫院（海南博鰲研究型醫院）掛號，由指定專科醫生診斷為特定疾病並書寫門診病歷和開具處方後，在以上四家醫院門診或住院部購買和使用《海外特殊藥品目錄》（釋義11）中符合適應病種和適應癥限制的藥品，保險公司對其發生的藥品費用，非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。
保險公司對被保險人給付海外特殊藥品費用保險金總額以30萬元為限，壹次或多次累計給付海外特殊藥品費用保險金金額達到30萬元時，保險公司對該被保險人的該項責任終止。
（五）CAR-T治療藥品費用保險金
保險期間內，被保險人經指定專科醫生的診斷和認定，符合CAR-T治療條件，且在CAR-T治療指定醫院（釋義12）進行CAR-T治療，在CAR-T治療指定醫院購買和使用《CAR-T治療特定藥品目錄》（釋義13）中的符合適應病種和適應癥限制的藥品，保險公司對其發生的藥品費用，非既往癥人群和既往癥人群均按100%給付保險金。
保險公司對被保險人給付CAR-T治療藥品費用保險金總額以50萬元為限，壹次或多次累計給付CAR-T治療藥品費用保險金金額達到50萬元時，保險公司對該被保險人的該項責任終止。
三、補償原則
保險公司在本合同保險責任範圍內給付各項責任保險金，若被保險人已從任何其他途徑獲得對應費用補償，保險公司按照上述保險責任標準計算的給付金額和被保險人獲得補償後的醫療或藥品費用余額中的較小者給付保險金。
四、免除責任
下列情形，造成被保險人醫療費用支出的，本產品不承擔給付保險金的責任：
1、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產）、流產、墮胎、節育（含絕育）、產前產後檢查以及由以上原因引起的並發癥。
2、工傷（職業病）發生的醫療費用。
3、應當由第三方負擔的醫療費用。
4、在境外（含港、澳、臺）就醫的醫療費用。
5、法律、法規、政策、文件規定不予支付的事項，保險人不承擔給付保險金的責任。
6、被保險人掛床住院或應當出院而拒不出院，從醫院確定其離院之日起發生的壹切醫療費用，保險公司不承擔給付保險金的責任（“掛床住院”指辦理正式住院手續的被保險人，在住院期間每日非24小時在床、在院，包括在住院期間連續若幹日無任何治療，只發生護理費、診療費、床位費的情況。
7、未經科學或者醫學認可的實驗性或者研究性治療及其產生的後果所產生的費用；未被治療所在地權威部門批準的治療，未獲得治療所在地政府許可或者批準的藥品或藥物；各類醫療鑒定，包括但不限於醫療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定費用；
8、整形手術、美容或整容手術、變性手術及前述手術的並發癥或因前述手術導致的醫療事故；被保險人預防、體育健身、休養或療養、醫療咨詢、保健性或非疾病治療類項目發生的醫療費用；眼鏡或隱形眼鏡、視力矯正器、助力器、矯形器、助聽器、義肢、義眼、輪椅、拐杖等功能性輔助材料或康復型器具。
9、國內特定高額藥品費用和海外特殊藥品費用責任免除情形
（1）藥品處方的開具與本產品《國內特定高額藥品目錄》或《海外特殊藥品目錄》的範圍不符。
（2）未在本產品約定的醫院或藥店購買的藥品。
（3）每次藥品處方超過壹個月以上部分的藥品費用。
（4）國內特定高額藥品處方的開具與國家食品藥品監督管理總局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥用法用量不符；相關醫學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥品的指征。
（5）海外特殊藥品處方的開具與該藥品出口地區管理部門批準的該藥品說明書中所列明的適應癥用法用量不符；相關醫學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥品的指征。
（6）所開具的藥品處方非指定醫院門診掛號的指定專科醫生開具。
（7）被保險人的疾病狀況，經審核，確定對藥品已經耐藥，而產生的費用（耐藥是指a.實體腫瘤病竈按照RECIST（實體瘤治療療效評價標準）出現疾病進展，即定義為耐藥。b.非實體腫瘤（包含白血病、多發性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發現，經規範治療後，按相關專業機構（包括：中國臨床腫瘤學會（CSCO）、中華醫學會血液學分會、中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會、國家衛健委、美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）等）的指南規範，對患者的骨髓形態學、流式細胞、特定基因檢測等結果進行綜合評價，得出疾病進展的結論，即定義為耐藥。
（8）被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發生的藥品費用；被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自願放棄本合同項下適用的保險權益。
五、釋義
1、上海市基本醫療保險：指上海市職工基本醫療保險和上海市城鄉居民基本醫療保險。
2、住院：指被保險人入住醫院正式病房進行治療，並正式辦理入出院手續，但不包括下列情況：
(1)被保險人入住急診觀察室、家庭病床、聯合病房；
(2)被保險人入住康復病房（康復科）或接受康復治療；
(3)被保險人住院過程中1日內未接受與入院診斷相關的檢查和治療，或1日內住院不滿24小時，但遵醫囑到外院接受臨時診療的除外；
(4)其他不合理的住院，包括在住院期間連續若幹日無任何治療，只發生護理費、床位費等情況。
3、特定住院自費醫療費用：指住院期間發生的經上海基本醫療保險結算的票據中自費醫療費用中的特定藥品費、手術材料費和檢查檢驗費，不包括基本醫療保險個人自負和分類自負部分的醫療費用。
特定藥品費：指在住院治療期間，由執業醫師開具且具有國家藥品監督管理部門核發的藥品批準文號或者進口藥品註冊證書、醫藥產品註冊證書的基本醫療保險基金支付目錄範圍外的藥品費用，包括西藥費、中成藥和中草藥費用，但不包括下列情況：（1）主要起營養滋補作用的中草藥類；（2）可以入藥的動物及動物臟器；（3）以美容、減肥為保健功能的藥品。
4、既往癥人群：指投保日期前兩年內登記或享受上海市職工門診大病或城鄉居民醫保大病待遇的人群，範圍如下：
（1）重癥尿毒癥透析（血透、腹透）；
（2）腎移植術後抗排異；
（3）惡性腫瘤治療（化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療）;
（4）部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病）；
（5）上海市高等院校在校學生患血友病、再生障礙性貧血的。
5、單品藥品費：指化學名壹致的藥品費用總額
6、指定專科醫生：指定專科醫生應當同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民***和國《醫師資格證書》；（2）具有有效的中華人民***和國《醫師執業證書》，並按期到相關部門登記註冊；（3）具有有效的中華人民***和國主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》；（4）相關醫生在確診或向患者開具處方時，所服務醫院為二級及以上醫院，並服務於與處方適應癥治療相關的臨床科室。
7、特定疾病：指肺癌、頭頸癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、腦瘤、白血病、多發性骨髓瘤、神經母細胞瘤、結直腸癌、輸卵管癌、腹膜癌、胃腸道間質瘤、膽管癌、尿路上皮癌、法布雷病、黏多糖貯積癥（II 型、IVA型）、轉甲狀腺素蛋白澱粉樣變性多發性神經病（ATTR-PN）、特發性肺動脈高壓
8、國內特定高額藥品目錄
*保險公司將根據國家基本藥品目錄更新情況，適時調整國內特定高額藥品清單
9、特約藥店：
10、上海市具備質子、重離子治療資質的醫療機構：指經上海市衛生行政部門批準同意後，從事質子、重離子治療醫療執業活動的醫院。
11、海外特殊藥品目錄
12、CAR-T治療指定醫院
接受復星凱特生物科技有限公司阿基侖賽註射液/上海藥明巨諾生物科技有限公司瑞基奧侖賽註射液使用培訓和認證的上海市醫療機構，具體目錄如下：
13、CAR-T治療特定藥品目錄