深化醫改以來,各地不斷加大探索力度,深入推進醫改各項工作。這些探索符合醫改方向,成效明顯,具有普遍的指導和推廣意義。 為解決基層人才短缺問題,使大醫院醫生能下到基層,各地探索了上下聯動、緊密壹體化等多種形式。
廣東省深圳市完善政府主導下的“院辦院管”社區健康服務中心管理體制,建立以責任醫師為主體的全科服務團隊,完善技術人員多崗位服務制度。社康中心可直接獲得主辦醫院的人才和技術支撐,居民可就近享受大醫院退休老中醫、知名專家提供的醫療衛生服務。
湖南省湘鄉市推行衛生人才“縣管鄉用”。擇優招聘醫學院校本科生和執業醫師到鄉鎮衛生院工作。招聘人員編制由市衛生局代管,基本工資以及養老、醫療、生育保險等單位繳納部分由市財政予以保障。招聘人員享受所在鄉鎮衛生院的績效獎金和福利。聘任期五年,期滿後,經本人申請,市衛生局考核合格,可安排到城區醫療衛生機構工作。
天津市在二三級醫院建立涉及18個學科的143個全科醫生和住院醫師規範化培訓基地。凡在二級以下醫療機構從事臨床工作的應屆畢業生均須參加兩年的全科醫生培訓。
江蘇省鎮江市建立社區醫師免費進修培訓制度、全科醫師規範化培訓制度和上級醫院醫師到社區坐診制度,派出內兒科醫生到所屬社區衛生服務中心開展全日制診療服務。 支付方式改革對控制醫藥費用、規範醫療行為、推進綜合改革等具有重要意義。各地探索了幾種不同的支付模式。
寧夏回族自治區在鹽池、海原等縣市實施“創新支付制度,提高衛生效益”項目,實施門診、住院經費包幹預付制。包幹經費按季度預撥70%給醫療衛生機構,剩余30%根據年度績效考核結果兌現。
河南省宜陽縣按照“壹個病種,三套路徑”的思路實施新農合綜合支付制度改革:A組針對普通癥狀病人,B組針對有較嚴重的合並癥等病人,C組針對病情嚴重且復雜的病人。A組和B組實行定價收費,定額支付;C組按實際費用結算,並按比例進行控制。
湖南省推行“限費醫療”,對參合農民在鄉鎮衛生院的門診、住院費用設置壹定限額。醫療費用在限額內的,參合農民按實付費;超過限額的,參合農民按限額付費,超出部分由新農合全額報銷。如藍山縣實行的“10+100”模式,參合農民在縣內鄉鎮衛生院就醫,門診只需自付10元,住院只需自付100—150元,其余費用由新農合基金全額報銷。目前正在探索將“限費醫療”模式拓展至縣級公立醫院。 公立醫院取消以藥補醫後,各地探索建立了多渠道補償方式,並推行綜合改革。
價格平移法:北京市友誼醫院、朝陽醫院分別於2012年7月1日、9月1日啟動“醫藥分開”改革。12月1日,同仁醫院、天壇醫院、積水潭醫院也正式啟動。在取消藥品加成、掛號費和診療費的同時,按照醫師職級確定患者在門診的醫事服務費。北京醫保基金對“醫事服務費”給予定額報銷,每人次40元。
財政補償法:陜西省在政府投入和醫療服務收費調整到位的基礎上,取消藥品加成政策,實行零差率銷售。對縣級醫院由此減少的合理收入,按照“取消多少,補償多少”的原則,由省、市、縣三級政府按比例給予足額補助。
綜合補償法:安徽省實行縣級醫院全部藥品零差率銷售,由此減少的費用通過增加政府補助(25%)和收取診查費(75%)來彌補;降低大型醫用設備檢查治療價格,在總量平衡的基礎上通過調整手術費、護理費和床位費來彌補。
浙江省取消縣級醫院藥品加成政策,同步建立“五環聯動”機制,即調整醫療服務收費、改革醫保支付制度、完善財政投入政策、加強醫療服務行為管理、建立醫院內部管理機制。
廣東省深圳市對67家公立醫院實施“1+6” 綜合改革。“1”即取消全部公立醫院藥品加成;“6”即改革公立醫療機構補償機制,改革醫療費用支付制度,改革藥品流通競爭制度,改革藥品耗材采購制度,強化公立醫院商業賄賂防控,加強公立醫院行為監管。 在基層完善招采合壹、雙信封制、集中支付等采購政策的基礎上,配合公立醫院改革,加快推進藥品招標采購機制改革。
安徽省堅持質量優先、價格合理的原則,采用“量價掛鉤、招采合壹”的招標采購辦法,統壹制定縣級醫院藥品集中招標采購目錄和基本用藥目錄,實行全省統壹網上集中招標采購。縣級醫院基本用藥目錄從國家基本藥物(含省增補藥品)目錄和省新農合藥品目錄、城鎮醫保藥品目錄中遴選產生,***1048種。
河南省對基本藥物和醫用耗材均實行統壹招標采購,從標前、標中到標後均采取透明操作,及時公開相關信息;采取定量評價和定性評價相結合,以綜合評價為主的原則,充分考慮各級各類醫療機構的使用差異,滿足不同人群的使用需求;規範操作制度,確保招標公正公開。 探索控制醫療費用過快增長,是深化醫改的重要任務。各地探索了很多的做法。
福建省推進壹般醫用耗材集中招標采購,降低采購成本和采購價格;擴大單病種付費的病種種類和試點範圍,在壹半以上的縣(市、區)開展新農合總額預付制、按人頭付費試點,有效遏制了醫藥費用過快上漲趨勢。
浙江省從2010年起,連續三年提出門診和住院均次費用零增長的要求,並納入年度醫改責任目標予以落實。通過行政性控費措施的實施,促進醫院主動控費機制、醫保控費機制的建立和完善。 各地進行了積極探索,推行鄉村壹體化管理,解決鄉村醫生的養老保障問題,穩固農村衛生服務體系“網底”。
江蘇省逐步將符合條件的村衛生室新補充人員或取得執業(助理)醫師資格的人員納入鄉鎮衛生院編制統壹管理,建立鄉鎮衛生院人員派駐村衛生室輪崗工作制度,將鄉村醫生納入城鎮職工養老保險範圍,財政給予壹定支持。
雲南省玉溪市建立鄉村醫生退出機制,完善保障機制。對按年齡政策辦理退出手續的鄉村醫生按月發放退養補助,退養補助根據連續工齡分3檔發放。將鄉村醫生培訓經費按農業人口人均0.5元的標準納入區縣財政年度經費預算。
青海省對村醫實行專項補助,標準為每人每年8000元。對取得執業(助理)醫師資格或中專以上學歷的村醫,每人每年再增加1000元補助。目前,全省所有鄉村醫生都按不同標準檔次參加了新型農村養老保險或其他養老保險。