2022年12月27日，南京市政府印發《南京市職工基本醫療保險門診***濟保障機制實施辦法》（以下簡稱《辦法》），於2023年1月1日起實施。《辦法》實施後，將通過建立並完善職工醫保門診統籌、規範職工醫保門診特殊病保障、調整個人賬戶計入政策、規範個人賬戶使用範圍、建立個人賬戶健康激勵機制等五方面，提高參保人員門診待遇，減輕群眾特別是退休人員的門診醫藥費用負擔。
在建立並完善職工醫保門診統籌方面，2023年1月1日起，南京市將建立新門診統籌政策，優化整合職工醫保原門診統籌和門診慢性病政策，合並為新門診統籌政策，實現基本醫保病種保障向費用保障轉變，提高門診保障待遇的公平性和可及性。《辦法》實施後，門診待遇水平將有所提高。壹是取消起付標準，取消職工醫保原門診統籌及門診慢性病起付標準（600-2200元不等），新門診統籌政策不設置起付標準。二是提高門診費用上限。新門診統籌費用支付限額覆蓋原門診統籌和原門診慢性病基金支付限額，並總體提高，年度門診費用限額從原來的3333元-1.2萬元提高到1.5萬元。三是實施費用分段保障。門診醫療費用越高，統籌基金支付比例越高；並且適當向基層醫療機構和退休人員傾斜，1000元（含）以下費用，基金支付比例40%-60%；1000元（不含）-5000元（含）費用，基金支付比例60%-85%；5000元（不含）-1.5萬元（含）費用，基金支付比例65%-90%。此外，南京市還將拓展門診保障形式。支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，政策範圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點醫療機構壹致，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。
《辦法》實施後，在惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術後抗排異治療（含造血幹細胞）、血友病等原四大類門特病種基礎上，將新增9類病種，***計13種。新增9類門特病種為：再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、顱內良性腫瘤、骨髓纖維化、運動神經元病、慢性腎功能衰竭非透析治療、肺結核、嚴重精神障礙、艾滋病。1月1日起，還將取消支付限額與病程掛鉤。調整各病種年度基金支付上限，基金支付上限不再與疾病的病程掛鉤，按照原最高支付上限設定。如惡性腫瘤門診治療，原政策為確診第1-3年門診輔助檢查和用藥的基金支付上限為2萬元/年，第4-5年基金支付上限為1萬元/年，第6年起為4000元/年；調整後惡性腫瘤確診後門診輔助檢查和用藥基金支付上限統壹為2萬元/年。《辦法》實施後，醫保基金支付比例將提高。如惡性腫瘤門診治療，原政策為放化療基金支付比例為92%-96%，輔助用藥檢查基金支付比例為90%-95%；新政策統壹提高為92%-96%。新納入門診特殊病病種系統性紅斑狼瘡，原執行門診慢性病政策，基金支付比例按人群和醫療機構性質從60%-95%不等，新政策統壹提高為92%-96%。
《辦法》實施後，個人賬戶計入政策也將有所調整。包括，2023年1月起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。2023年1月起，退休人員（退職）個人賬戶按照2022年12月份本人個人賬戶劃撥金額按月定額劃入；2023年當年新退休人員按退休當月養老金的5.4%核準劃賬金額，按月定額劃入。職工醫保參保人員在職轉退休的，在完成辦理相關手續後，次月起按職工醫保退休人員個人賬戶計入辦法執行。2024年1月起，退休人員個人賬戶劃撥政策按國家和省相關規定調整。《辦法》實施後，個人賬戶資金在主要用於支付本人在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用的基礎上，實現家庭成員***濟。支付範圍主要有十大類。
此外，1月1日起，南京市還將建立個人賬戶健康激勵機制。參加南京市職工醫保壹個自然年度未發生統籌基金支付的（含醫療費用零星報銷，不含門診診查費、壹般診療費及核酸檢測統籌基金支付），次年個人賬戶增記劃入200元，連續2年未發生統籌基金支付的再增加100元，累計增300元。以此類推，最高不超過500元。