1、總原則:自付部分、乙類藥品自付部分和項目費用20%等限制報銷比例以外的項目費用,基本醫療保險、補充醫療保險不予報銷。
2、基本醫療保險起付線(超過此標準的費用才給予報銷):
(1)四川地區單位:壹級醫院400元,二級醫院650元,三級醫院970元。起付標準按次計算,壹個自然年度內在二、三級醫院住院兩次以上(含兩次)的,起付標準每次降低80元。起付標準以下的費用由個人賬戶或現金支付。
(2)在錢櫃:三級醫院及相應醫療機構900元,二級醫院及相應醫療機構700元,其他醫療機構500元。壹個自然年度內多次住院的,按上述標準依次分別減免 200 元。三級醫院起付線為300元,二級醫院起付線為200元,其他醫療機構起付線為100元。
退休人員起付線按上述標準依次分別降低200元,但不得低於起付線。
(3)駐渝單位:壹級醫院400元,二級醫院640元,三級醫院880元。
壹年內在原渝鐵醫院住院的,起付線在上述標準基礎上降低1個百分點。
3、基本醫療保險統籌基金封頂線(壹年內最高報銷額度,含門診特殊疾病費用):
(1)川內單位:現執行標準為3.5萬元/年。
(2)駐黔單位:現行執行標準為39000元/年。
(3)重慶市單位:現行執行標準為3.2萬元/年。
住院醫療費用報銷標準是多少?
1.基本醫療保險報銷:
只報銷起付線以上、統籌基金封頂線以下部分。
(1)四川單位:
報銷金額=(總費用-起付線-自費部分-乙類藥品及自費部分項目費用×20%)×(75%+年齡×0.2%)。
(2)以錢櫃為單位:
起付線以上至5000元(含5000元,下同)部分,個人負擔20%;5000元至10000元部分,個人負擔15%;10000元至15000元部分,個人負擔10%;15000元至封頂線部分,個人負擔5%。其余部分由統籌基金支付。
(3)駐渝單位:
醫療費起付線以上至5000元(含5000元)的部分,45周歲以下的在職職工按70%繳納,45周歲以上(含45周歲)的在職職工按75%繳納,退休職工按85%繳納,其余部分由個人繳納。
醫療費5000元以上10000元以下(含10000元)的部分,45周歲以下的在職職工按75%的比例支付,45周歲以上(含45周歲)的在職職工按80%的比例支付,退休人員按90%的比例支付,其余部分由個人自付。
醫療費用在1萬元以上封頂線以下的部分,45周歲以下的在職職工按80%支付,45周歲以上的在職職工按85%支付,退休人員按95%支付,其余部分自付。
基金支付金額=(住院總費用-起付線-自付費用-應支付部分費用的乙類藥品和診療項目費用×20%)×相應的比例系數。
2、補充醫療保險報銷:
(1)基本醫療保險基金起付線
原鐵路醫院〃住院起付線〃在冊職工為30%,退休職工為60%。
(2)基本醫療保險起付線以上、統籌基金封頂線以下:統籌基金支付余額由補充保險補助在冊職工70%、退休人員90%。
(3)統籌基金封頂線以上部分:在冊職工和退休人員補充保險補助 90%。
(4)補充醫療保險基金封頂線(壹年內最高報銷額度):壹個自然年度內補充保險最高報銷額度為15萬元。
成都高新區新農合報銷
1、報銷範圍
凡農民到高新區社保定點醫療機構(見附件二)就醫發生的醫療費用,其診療項目和使用藥品在《成都市醫療服務價格》和《四川省基本醫療保障藥品目錄》範圍內的,由新農合基金予以補助。
農民因工傷殘的醫療費用由用人單位解決,新農合基金不予報銷。
二、報銷標準
(壹)門診醫療費用
凡在戶籍所在地街道社區衛生服務中心(站)門診就醫,費用超過10元的,每人每年定額補助10元;不超過10元的,按實際發生額補助。
(二)住院醫療費用
在本區社區衛生服務機構住院治療的,起付標準為100元,超出部分按45%報銷;在本區二級醫院或社保部門指定的二級以下醫院住院治療的,起付標準為300元,超出部分憑本區社區衛生服務機構轉診證明按35%報銷;在轄區社保定點三級醫院住院治療的,起付標準為700元,超出部分憑轄區社區衛生服務機構轉診證明報銷25%。
農民外出務工期間,在異地(成都市以外)社保定點醫療機構住院發生的費用,除自費部分外,報銷25%。
全年多次住院的個人,其醫療費用實行分期結算。全年個人報銷金額不超過12000元。
高新區享受新農合待遇的農民,可自願同時參加農村醫療保險,但報銷時只能選擇其中壹項,不能重復報銷。
三、報銷程序
醫療費用報銷結算堅持簡便、就地、快捷的原則,參照社保醫療報賬程序,實行兩級結算。即社區衛生服務機構(或社保定點醫療機構)與農民及時結算;人社局與社區衛生服務機構每月結算壹次,年底對社區衛生服務中心提供的免費體檢費用進行結算。
(壹)門診費用
患者憑身份證(戶口本)在戶籍所在地街道社區衛生服務中心(站)及時結算。
(二)住院費用
在本區社區衛生服務機構住院和經批準同意在壹級以上定點醫院住院的患者,由農民個人墊付,出院後憑戶籍所在地街道辦事處出具的身份證明,由所在街道社區衛生服務中心審核並代為結算報銷。
農民外出務工,在異地(成都市外)社保定點醫療機構住院發生的費用,出院後憑戶口所在地街道辦事處出具的身份證明,由所在街道社區衛生服務中心審核並代為結算報銷。