隨著經濟的發展，人民生活水平的不斷提高，人們對生活質量與健康也就更加重視，進而也就對衛生系統的績效更加關註。然而，如何進壹步提高衛生服務系統的績效，以滿足廣大人民群眾與日俱增的衛生服務需要，也就成為現今人們廣泛關註的課題。國際組織、各國學者都在進行積極探索、研究。其中，具有代表性的研究有：WHO《2000年世界衛生報告》中的衛生服務系統績效評估方法(1)與世界銀行“衛生改革與可持續性籌資旗艦課程”的衛生服務系統診斷理論與方法(2)。本文將以WHO提出的衛生服務系統績效評估框架為目標，以世界銀行提出的衛生服務系統診斷工具為分析手段，對導致我國現階段衛生系統績效不高的結果、成因以及改善的辦法與途徑進行系統分析。
1 衛生服務系統績效目標
衛生服務系統是壹個復雜的系統，以改善健康狀況為主要目的的任何個人、團體、組織及相關資源都屬於衛生系統的範疇。其組成包括：預防保健與醫療服務提供者；籌資中介組織；藥品、試劑、醫療設備以及醫生與護士等投入生產者；衛生服務計劃與管理者等。可見，衛生服務系統具有多方參與的特點。在這個系統中，他們相互聯系、相互影響，而又相互制約，需要***同努力才能實現系統的最終目標。為此，各子系統只有按照系統最終目標的要求，相互有序、協調配合地工作才能確保衛生服務系統最終目標得以高效地實現。然而，由於不同的參與方各有其不同的子目標，有些甚至可能是背離衛生系統最終目標，這使得衛生服務系統最終目標的實現比較困難。例如，作為衛生系統窗口單位的醫院，其目標顯然是與衛生服務系統改善人群健康的最終目標相壹致的。它要體現救死扶傷、服務人民的宗旨。而這壹切要有各子系統的積極支持與配合。要做到：要錢有錢、要物有物、要藥有藥，否則，醫院實現其目標必然要打折扣。而作為企業的各種醫用消耗品與設備的生產者，雖然其產品可以用於改善健康的活動，但根據市場經濟的理論，其目的主要是追求經濟收益的最大化。顯然，醫院的目標與企業的目標是不壹致的。由於衛生服務系統自身的復雜性以及多方參與性的特點，要使其達到既定的目標就需要采取多種方式與方法。在明確其績效目標的前提下，利用各種體制、機制上的措施，保證各子系統協調壹致地服務於衛生服務系統的最終目標。為此，首先必須要進壹步明確衛生服務系統的目標。WHO在其《2000年世界衛生報告》中指出：盡管促進健康是衛生系統的壹個主要目標，但並不是惟壹的目標。良好健康的目標其實質包含兩層含義：優質以及個體之間的差異最小。優質意味著壹個衛生系統對人民普遍合理的期望能夠做出恰當的反應；差異最小意味著公平。《2002年世界衛生報告》在世界上首次提出了衛生系統績效目標應該包含3個方面：對健康狀況(health status)的改進程度、對人群普遍、合理期望的反應性（responsiveness）以及對財政分擔的公正性（fairness of financial contribution）。其中，反應性是壹個全新的概念，它包括2個方面：對人的尊重和以服務對象為核心。“對人的尊重”是指服務對象在就醫時受到尊重，醫護人員禮貌待人，在進行檢查與治療時能夠保護患者的隱私；患者具有自主權，能夠參與治療方案的決定，並具有決定權；患者擁有隱私權，醫療機構能夠對病史和醫療報告保密；衛生人員能仔細地傾聽服務對象及其家屬的陳述，與其有良好的交流。“以服務對象為核心”包括4個方面內容：醫療機構能夠及時關註服務對象的需要，在需要時能夠快速地獲得醫療服務；基礎設施質量好，候診室有足夠的空間、座位和新鮮的空氣，設施清潔，能為患者提供健康、可口的食品；服務對象具有自由選擇權，能夠自由地選擇各種醫療機構和醫療衛生人員；衛生機構具有良好的社會支持功能，允許服務對象的親友探視，住院期間能夠自由參加各種社會活動。其中，健康狀況與反應性指標又分為水平與分布2個方面。即從平均狀態與分布2個角度來刻畫。以此為目標，WHO對191個成員國的衛生服務績效進行了評價。水平健康狀況最好的國家為日本，其次為澳大利亞，排在第三位的是法國。它們的健康期望壽命（DALE）分別為74.5歲、73.2歲和73.1歲。健康分布狀況排在前3位的國家分別是智利、英國與日本。水平反應性最好的國家是美國，其次為瑞士、盧森堡。反應性的分布排在前2位的依次為阿拉伯聯合酋長國、保加利亞，並列第三的有36個國家。哥倫比亞與盧森堡2國分別列籌資公平性的第壹、二位。綜合以上3個方面，衛生系統總體績效列前3位的國家分別為：日本、瑞士和挪威。我國水平健康列81位，健康分布狀況列第101位；水平反應與土庫曼斯坦並列第88位，反應性的分布與圭亞那並列第105位；籌資公平性列第188位，為倒數第四。總體績效列第144位。可見，我國衛生系統績效並不令人滿意。為什麽我們得到如此的結果呢?芽應用世界銀行“衛生改革與可持續性籌資旗艦課程”衛生系統診斷工具，我們可以對此結果進行系統的分析。
2 我國衛生服務系統績效分析
影響衛生服務系統績效的關鍵因素
世界銀行專家認為，對衛生系統績效的診斷應從5個關鍵控制點著手進行考慮。它們是衛生系統的組織、衛生籌資、服務供方的支付方式、管制以及社會營銷。它們將對衛生系統的績效產生影響。
首先，請看我國衛生系統的宏觀組織形式以及各子系統之間的關系。在我國談及衛生系統時，人們往往僅指狹義的概念，即直接提供各種醫療衛生服務的單位與個人，如各類醫院、社區衛生服務中心、疾病控制中心等，而忽視了像醫療器械、醫療消耗品等生產與健康相關的單位對整個衛生系統中間績效的影響。實際上，改革開放以後，最先推動我國醫療服務成本上漲的不是醫療勞務成本，而是水、電、氣以及與醫療服務相關的各種商品價格的上漲。即使到目前為止，它們仍在繼續推動醫療成本的上漲(當然，實現這種成本的上漲還需要有其他條件的配合，如籌資、支付與管制措施等，下文我們再壹壹論述)。這些生產單位都是追求收益最大化的經濟實體。在市場經濟中，他們的行為無疑是正確的。然而，由於醫療成本的上漲，迫使醫療服務需要更多的補償，否則，就難以實現其為人民服務的社會宗旨。而醫療服務的補償有3個基本的渠道：政府、社會與個人。政府的投入來自財政，社會的投入主要來自社會醫療保險。如果由於醫療成本上漲所需的補償，不能從這兩方面獲得的話，那麽，它就只有從消費者處獲得。而這必將要破壞衛生系統的最終績效——籌資的公平性、健康，甚至反應性。因為，如此的籌資方式必將激勵服務提供者更加關註具有支付能力的消費者的反應，而非不具備支付能力者的反應。由於我國尚缺乏壹個能夠協調各相關子系統利益的綜合管理部門，實際上近20年來各相關子系統都在為自己的目標工作，而忽視衛生系統最終要實現的績效目標。即使從狹義定義下的衛生系統看，我國衛生系統的組織條塊分割，資源配置明顯無序，配置效率低下，仍然沒有壹個權威性的管理部門協調各方利益，實施責、權、利相統壹的管理工作。2003年4－5月份的非典暴發流行顯露出這壹弊端。
再看我國的衛生籌資模式。為了能夠讓醫院自行解決其補償問題，自20世紀80年代以來，我國決定對原有的低成本收費政策實施改革，對醫院采用的新技術、新項目采取高於成本定價(藥品批零差價的15％讓利給醫院的政策依然可用)，以交叉補償那些價格低於成本的醫療服務。因為，醫院要生存、要發展，也就必須依靠這個新政策。否則，醫院就難以生存和發展。醫院的服務目標復雜化，在救死扶傷、為人民服務的目標中又增加了追求經濟收益維持發展的目標。然而值得註意的是，這項新籌資政策的對象是服務的利用者。它是以損失籌資公平性為前提，來換取衛生系統的生存與發展。因為，我國尚有80％的農民沒有被任何形式的醫療保險所覆蓋，他們必須自付醫療費。這種籌資方式必將增加他們的經濟負擔，這就不難理解為什麽我國衛生籌資的公平性在191個成員國中排到了倒數第四。
從供方支付方式上看，我國絕大多數醫院壹直沿用按服務項目付費這壹最古老的衛生服務支付方式。所謂按服務項目付費就是對於不同的醫療服務項目，通過壹定的方法計算出它的價格，按照這個價格支付醫療服務費用的方法。依照這樣的支付方式必然導致服務提供得越多，每個項目的價格就越高，支付給醫院的費用也就越高這樣的結果。我國現行的籌資政策和支付制度決定衛生服務供方的收入與其所提供的服務項目有著密切的關系，醫療供方對賣藥和提供高精設備檢查項目有強烈的經濟激勵作用，加之醫療服務信息的不對稱，服務供方勢必提供過度的高額醫療服務。
我們再就管制方面進行分析。管制就是國家利用強制的權力來改變居民的行為，它包括由各級政府頒布的法律條文及對個人和組織的強制性文件。其手段包括憲法、法律、公告、命令、法規以及由政府和非政府組織頒布的行政規章制度。衛生保健市場中的管制對象是衛生保健的買賣雙方。管制是政府改善市場不完善的主要工具。其目的就是要為衛生保健市場的運行營造良好的環境，糾正市場失靈。為此，我們要明晰衛生領域中的各種產權，防止各種欺詐行為，保證各種合同的履行。同時，保證衛生保健服務的質量，如制定衛生人力、藥品以及醫療設備的準入制度。面對衛生服務的可負擔性壓力，為確保稀缺衛生資源能被用於可以帶來最佳健康結果的領域，要強制進行衛生幹預優先項目的技術評估，等等。然而，我國目前在衛生領域的管制方面明顯滯後，對衛生人力、資本投入等的管制不力，人、財、物配置效率較為低下。
3 我國衛生服務系統績效分析
個人行為在以多種方式、多種途徑影響著衛生系統的績效和健康狀況。通過社會營銷的方式改變個人行為，使其向著有利於提高衛生系統績效的方向改變，這就是影響衛生系統績效的第五個關鍵控制因素。這方面我國過去做得很好，在壹段時間裏曾得到了國際上的壹致公認。但最近壹段時間，我們忽視了其重要性。“非典”再次向我們敲響警鐘，每個人的衛生習慣不僅與其個人有關，而且還將影響整個人群的健康狀況。
綜上所述，可見我國分散的、缺乏綜合目標指導的衛生系統組織模式、不適宜的籌資機制與支付方式以及管制措施的不到位是導致衛生系統績效不高的原因所在。因此，為改善衛生系統績效，我們必須針對問題的根源因病施治，對現有的不完善的衛生系統實施改革。
3 改善我國衛生服務系統績效的對策
3.1 實施衛生系統組織的宏觀改革 根據衛生系統特點，建立“大衛生部”或稱“健康福利部”，使其具有綜合協調、管理所有健康相關部門事務的功能。從前面的分析可以看出，如果各方利益沒有壹個綜合管理部門去協調，勢必要降低整個衛生系統的績效。我國過去壹段時間的衛生改革經驗也證明，衛生改革需要多部門的參與、合作。目前，國家衛生部的職能過於狹窄，不利於整個衛生系統資源配置的優化。我們不僅應將國家計劃生育委員會、中醫局並入國家衛生部，還應將醫療保障、人口福利等納入“健康福利部”的管轄範疇，甚至將藥品與食品安全管理也納入其職能範圍。縱觀世界各國衛生系統的宏觀組織，無論其是以政府為主的英國，還是以社會保險為主的澳大利亞、加拿大，亦或以市場化為主的美國，其衛生部的職能都較我們現在的國家衛生部職能寬泛。這有利於各衛生相關子系統在衛生系統總目標的指引下，充分發揮各自的作用，提高全社會衛生資源的配置效率，維護社會公平以及衛生系統的可持續性發展。
3.2 改革衛生籌資機制與支付方式 我國現行的籌資機制與支付方式，盡管在過去的壹段時期內，對於緩解衛生系統資金短缺發揮了積極的作用，但其缺點暴露得越來越明顯。它損害健康籌資的公平性，進而在壹定程度上忽視弱勢人群對衛生系統的反應，使得我國反應性的分布排到了105～106位。為扭轉目前不適宜的籌資機制，首先，應增加政府衛生投入；其次，以成本為依據調整衛生服務價格，使所有的衛生服務成本與價格之間的關系壹致，既能合理地反映衛生服務的勞動價值，又沒有超額利潤，最終消除用高新設備收入交叉補償醫療服務成本高於定價的現象。實施醫藥分離，切斷以藥養醫的籌資機制。在城市，擴大社會醫療保險覆蓋面；在農村，鞏固與發展多種形式的農村醫療保障制度。改革所有醫療保障制度的支付方式，從後付制向預付制改革，增加服務提供者與使用者的費用意識。
3.3 加強衛生系統的管制，為衛生保健市場運行創造良好的環境 由於在醫療服務市場中，消費者缺乏正確評價醫療服務質量的信息，醫療服務供方為消費者的消費代理人，醫療保險中存在“道德損害”以及“撇奶油”現象，我們必須要對衛生保健市場實施管制。采取限制供方誘導服務需求現象的發生，限制不合格服務提供者提供服務，建立醫療機構認證標準，控制服務價格與保險費率，堅持反壟斷、鼓勵競爭等措施，完善醫療服務市場的運行機制，提高服務效率。