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醫保報銷流程和報銷制度

醫保報銷流程如下:

1、就醫攜帶醫保卡:醫院結算時會自動進行醫保結算。可報銷部分直接抵扣費用;不可報銷部分,則需要自費,從卡裏賬戶余額裏扣除,如果卡中沒有余額就需要自己交錢;

2、就醫未攜帶醫保卡:需要自行墊付醫療費用,之後帶齊就診材料,如病歷、檢驗單、醫囑證明等去社保中心報銷。

報銷比例:

門診:全年累計1800元以下部分,全部自付;

全年累計1800元以上部分,可以報銷50%。

全年累計20000元以上部分:全部自付。

住院:1300元以下部分,全部自付;

1300元以上部分,根據醫院級別及金額不同,可報銷85%至97%不等。

7萬元以上部分:全部自付。

醫保報銷範圍:

1、醫保卡的報銷是只限於在指定醫院因疾病和部分意外所造成的住院以上的醫療費用。

報銷公式為:(總費用-門檻費-自費-超支費用)乘以(75年齡乘以0.2)%,正常情況下,實際報銷比例在20~60%不等。

自費藥是不予報銷的,乙類藥品報銷80%,床位費有限額,按規定的壹些檢查費和診療費也不能報銷。

2、醫保卡的報銷額度是當地社會職工平均工資的4倍(1年內的累計值)。

3、醫保卡裏的錢可用於指定藥店買藥和支付門急診費用,但不屬於報銷範疇,因為醫保卡裏的錢就是醫保個人賬戶的錢。

4、大病保險報銷

參保人員患大病後,在市醫保定點醫療機構發生的、符合本市醫保規定的個人自負部分,納入居民大病保險支付範圍,由大病保險資金報銷50%。

即,報銷金額=自負部分乘以50%

醫療保險的報銷流程是有關部門結合社會發展的實際進行合理操作制定的,因此自己要進行壹定的資料準備,從而更好的維護自己的利益,減少自己的利益損失,但是最為關鍵的就是自己的情況要與有關部門規定相壹致,從而更好的維護自己的利益。

法律依據

《中華人民***和國社會保險法》

第二十八條

符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。第二十九條

參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。

第三十條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍:

(壹)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公***衛生負擔的;

(四)在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後,有權向第三人追償。

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