我根據我們基層村衛生站特點將網上的資料修改成跟能實用的如下： XXXXXXXXXXXX村衛生站 自帶藥品註射/輸液治療協議（知情同意）書 XXXXXX患者及家屬同誌： 按照國家衛生部相關醫療操作規程並鑒於註射、靜脈輸液治療具有較大醫療風險，我村站善意拒絕患者及家屬自帶藥品（尤其是要求皮試的藥品）來我村衛生站用藥治療。但根據您及您家屬的執意強烈要求以及本行業職業道德及職責要求，將您或您家屬的自購藥品為您進行註射或靜脈輸液治療，為了您的健康及生命安全，根據《醫療安全管理制度》中知情同意原則，現將有關事項向您及您家屬說明如下： 1.任何藥物都有壹定的副作用。 2.藥品是特殊商品。有著嚴格的生產、轉運、儲存、使用規定。患者自購藥品的質量在以下情況下可能出現假藥、變質、失效等 (1)在醫院、藥店存儲或銷售過程中（2）患者購買後存儲過程中（3）在無資質單位購買藥品 (4)醫院、藥店不知情的情況下藥品在生產單位已出現問題的等，雖患者或已提供處方、註射證、藥品購買發票 但藥品因以上情況依然會出現無法預知後果。 3.註射、靜脈輸液治療具有高風險性，請註意青黴素類、頭孢類等需作皮試藥品在註射、靜脈輸液過程中、過程後、幾天後雖已做皮試結果呈（-）仍可出現因患者自身原因出現的不可預知後果，常見的不良反應包括但不限於註射、輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、嚴重時可危及生命，因非本站藥品所以無法承諾完全避免，但醫護人員已嚴格遵守操作規程並作相應處理，將上述風險降至最低程度， 如出現以上問題患者負全部責任，本單位及相關醫護人員不承擔任何責任。 4.在輸液時需要您有成年家屬陪伴，以便在發生不良反應時及時通知醫護人員進行處理。在輸液過程中，您不要自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成後，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發生，請在輸液完畢觀察15分鐘並經醫護人員允許後方可離開。 5.輸液期間及停藥壹周內禁止飲用酒精類制劑。未能遵守而出現的各種後果，患者及家屬自行承擔後果。 在此請確認: 我已仔細閱讀上文(或由家屬/醫護人員向我宣讀)並理解其含義,能夠達到其各項要求。對於本人及家屬提出的問題,醫護人員已經進行了詳細的解答。 本人申請並同意該單位醫護人員為本人進行自帶藥品註射、輸液治療,出了任何後果壹律由本人及本人所有家屬解決並願承擔可能發生的任何風險後果及承擔產生的附帶費用，與治療單位及相關醫護人員無關。 特殊說明： 患者/患者家屬請復寫： 同意，願承擔可能發生的壹切風險後果。 復寫： 患者/家屬簽字: 年 月 日 時 分 醫生/護士簽字： 年 月 日 時 分
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