醫保支付牽動行業格局
醫保對醫藥產業發展的影響主要體現在如下三個方面:壹是為醫藥產業發展提供了重要的資金支持。壹般來說,醫療機構的收入主要由醫保付費、患者付費和財政補助三個部分組成。由於財政補助在醫療機構的收入占比中壹直較低,醫保和患者的付費事實上就構成了定點醫療機構的主要收入來源。
由於醫保協議通常都會對參保患者個人自付和自費比例作出限制性規定,在全民醫保的現實背景下,從某種意義上來說,醫保支付方式直接決定了定點醫療機構的年度收入,這其中的醫保基金占據著相當高的份額,是醫療機構發展的重要資金來源。 同時,隨著藥品和醫用耗材集中帶量采購工作的全面實施和采購範圍的不斷擴大,醫保部門在藥品和醫用耗材集中帶量采購工作中也發揮著越來越重要的主導作用,在保證了采購工作有序推進的同時,也保證了企業貨款的及時回籠。特別是國家著力推進醫保基金與醫藥企業開展直接結算,更是為助力藥品和醫用耗材生產企業發展提供了直接的資金支持。二是促進定點醫療機構提升精細化管理水平。我國在實行社會醫療保險制度初期,各級醫保部門大都采用按項目付費的支付方式,導致醫療費用無節制快速增長,醫保基金很快入不敷出,制度的可持續性受到嚴重挑戰。經過多年的探索實踐,目前逐步形成了在總額預算基礎上、以按病種付費為主的、多元復合式醫保支付方式。
其主要特征就是“打包付費”,即:根據不同的醫療場景,制定不同的醫保付費單元,具體來說就是按單病種、按DRGs、按DIP、按人頭、按床日、按次均等作為醫保的付費單元,根據每壹付費單元平均的醫療資源消耗情況確定醫保結算額。 由於醫保支付方式直接決定著各定點醫療機構的年度收入,各定點醫療機構為爭取盡可能多的醫保基金結算額,必然會圍繞著醫保支付方式這根指揮棒來調節醫療服務行為、優化醫療資源配置,從而促進各定點醫療機構不斷提升精細化管理水平。這就是醫保支付方式能夠引導和調整醫療服務行為的精髓所在。三是助推藥品和醫用耗材生產企業提質增效。隨著集采範圍的不斷擴大和集采工作的不斷規範,藥品和醫用耗材實行“應采盡采”將是未來可以預見的發展大趨勢。而要納入國家集采目錄範圍有著嚴格的質量規定,比如:要不就是原研藥,要不就是通過質量與療效壹致性評價的仿制藥。雖然說,基於我國目前的現實情況,允許非過評藥品由地方組織實行聯盟集采,但這只是壹個階段性舉措,而非長久之策,未來必然會向應采盡采方向發展。
因此,在藥品和醫用耗材實行全面集采的大趨勢下,藥品和醫用耗材生產企業生存發展的根本還是產品質量,對於藥品生產企業來說,其產品起碼要通過質量和療效壹致性評價。另壹方面,由於國家組織帶量采購的中標企業有著較為嚴格的數量限制,在采購量分配高度集中的情況下,仿制藥和醫用耗材生產企業壹旦招標失利,也就意味著市場份額的丟失,招標周期內必須面臨著巨大的生存風險和發展危機。應采盡采的格局,從微觀層面上來說,將促使生產企業不斷提升生產管理水平,從而提升產品質量,增強產品的市場競爭力;從宏觀層面上來說,將會促使生產企業的分化組合和轉型升級,逐步造就壹批集約化、上規模、在國際市場上具有較強競爭力的藥品和醫用耗材生產企業。醫保改革探索持續深化
醫保對於醫藥產業發展的重要性已然明確。但是,醫保要真正發揮助力醫藥產業發展的作用,目前也還要做好如下幾方面工作。壹是不斷完善醫保支付政策。在提高醫保基金預算的科學性、精準性、合理性基礎上,普遍實行醫保基金預撥制,及時與定點醫藥機構進行醫療費用結算,支持定點醫藥機構平穩運行。
全面開展以醫保基金總額預算為基礎、以按病種付費為主的、多元復合式醫保支付方式改革,助推醫藥機構不斷提升精細化管理服務的質量和水平。探索符合中醫藥特點的醫保支付方式,鼓勵實行中西醫同病同效同價,引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。二是穩妥開展“互聯網+醫保”服務。不斷完善“互聯網+ 醫療健康”醫保服務定點協議管理,健全“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策,支持遠程醫療服務、互聯網診療服務、互聯網藥品配送、上門護理服務等醫療衛生服務新模式新業態有序發展,促進人工智能等新技術的合理運用。
支持藥店連鎖化、專業化、數字化發展,更好發揮藥店獨特優勢和藥師作用。依托全國統壹的醫療保障信息平臺,支持電子處方流轉。三是統壹規範定點機構協議管理。持續優化定點管理流程,建立科學合理、公平公開的定點醫藥機構績效評估機制和準入退出機制。
在保證準入標準不降低的前提下,不斷擴大定點醫藥機構數量,將更多符合條件的醫藥機構納入醫保定點範圍,延展定點醫藥機構覆蓋範圍,促進醫藥機構發展。同時,強化對納入醫保支付範圍的醫藥服務行為監管,助推醫藥服務供給行為的不斷規範和醫療服務質量的不斷提升。四是加強優化醫保醫療服務項目管理。改革完善醫療服務項目醫保準入、支付、監管政策,在規範明細、統壹內涵基礎上,逐步建立科學、公正、透明的醫療服務項目準入和動態調整機制,簡化新增醫療服務價格申報流程,加快受理審核,促進醫療技術創新發展和臨床應用,促進醫療服務新技術有序發展。
與此同時,加強醫療服務價格宏觀管理,完善定調價規則,改革優化定調價程序,探索適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。探索完善藥學類醫療服務價格項目。支持將符合條件的中醫醫療服務項目按規定納入醫保支付範圍。健全上門提供醫療服務的價格政策。五是動態調整醫保藥品和醫用耗材目錄。及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經濟性評價優良的藥品和醫用耗材按程序納入醫保支付範圍,並實行動態調整。將符合條件的中藥(包括中藥飲片和中藥配方顆粒)按規定納入醫保支付範圍。
從談判藥品、集中帶量采購藥品和“兩病”患者用藥的醫保支付標準入手,逐步銜接醫保藥品目錄管理和醫保支付標準。建立醫保醫用耗材準入制度,拓展醫療器械唯壹標識在衛生健康、醫療保障等領域的銜接應用。探索制定醫用耗材醫保支付標準,引導規範醫療服務行為,促進醫用耗材的合理使用。六是持續優化醫保藥品和醫用耗材集采工作。建立並完善以醫保支付為基礎,招標、采購、交易、結算、監督壹體化的省級集中采購平臺。推進並規範醫保基金與醫藥和醫用耗材生產企業的直接結算工作,完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。
完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制,落實醫保資金結余留用政策,推動集中帶量采購成為公立醫療機構藥品和醫用耗材采購的主導模式,鼓勵社會辦醫療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購。在遏制藥品和醫用耗材價格虛高的同時,兼顧企業合理利潤,促進醫藥行業高質量發展。