北京市醫療保險事務管理處管理中心主任杜新系統闡述了新形勢下我國醫療保險管理面臨的要求和挑戰，並對今後的基本醫療保險工作提出了壹些思考。
新形勢對我國基本醫療保險管理的要求
從基本醫療保險管理人的角度來看，基本醫療保險管理主要有兩個要求。
首先，醫保管理者需要考慮的問題是基金能否實現收支平衡。在此基礎上，應進壹步考慮如何更好地提高醫保基金的使用效率，為參保人尋求更高水平的保障。從管理的角度來看，衡量醫保經辦人員是否合格，最根本的要求是看醫保基金能否實現收支平衡。因為真正決定基本醫療保險制度能否可持續的關鍵在於醫保基金能否達到平衡。否則，再大的蛋糕，不僅會造成企業和財政的負擔，參保人的利益也無法得到保障。
此外，衡量醫療保險能夠為參保人群提供的保障水平的標準不是簡單的政策規定，而是需要統籌考慮多個相關因素，包括國家的經濟發展水平、人口撫養率水平、預期保障水平和整體醫療水平等。同時，醫保管理者需要根據籌集到的資金，通過精算來判斷國家能給老百姓提供什麽樣的保障。管理者需要考慮有限的資金能否實現經濟效益的最大化。同時，醫療保險需要有效的管理，在醫療保險管理者、參保人和醫療服務提供者之間形成制衡。
當前醫療保險面臨的挑戰
在機構改革的新形勢下，中國醫療保險行業面臨著四大挑戰。
壹是參保人對醫保的期望值越來越高，對醫保基金的需求和支出越來越大。十九大報告明確指出，“中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”。老百姓對美好生活的要求更高，所以參保人對醫療保障的需求也在增加。被保險人對醫療保險的高需求還包括壹些誘發因素，如健康指導和教育，以及目前不完善的醫療保障制度的灌輸等，也造成了被保險人對基本醫療保險的需求與當前我國經濟社會發展水平不相適應。
第二，近年來，醫療領域的新技術發展越來越快，包括藥物治療和醫療服務的治療。在這個過程中，如何在快速發展的醫療技術和整個基本醫療保險基金的供給能力之間取得良好的平衡，是我國基本醫療保險面臨的又壹個重大挑戰。無論是藥品生產企業還是醫療器械供應商，大家都在考慮公司的產品能否納入基本醫保的支付範圍。但是，由於基本醫療保險基金的限制，基本醫療保險將面臨巨大的壓力。
第三，隨著當前中國經濟的下滑，許多企業都表示壓力增大。目前我國基本醫療保險改為稅收征收。理論上看起來醫保的征繳力度會更大，實際基金會更大。但從政府管理的角度來說，如果目前資金基本夠用，國家會考慮減輕企業負擔，在現階段進壹步降低費率。然而，在這種情況下，基本醫療保險的籌資將面臨巨大挑戰。
第四，目前我國醫療保險基金壓力越來越大，如何保持醫療保險基金的平衡是壹個普遍的現實問題。醫療保險管理者需要維持醫療保險制度的平衡和連續性，首先要解決的問題是如何實現醫療保險基金的收支平衡。
對基本醫療保險工作的思考
在新形勢下，我國基本醫療保險的定位和重點需要根據當前時代的要求進行調整，主要包括兩個方向。
首先，國家要合理引導人民群眾對基本醫療保險的預期需求。醫保管理者要重點關註如何在整個社會和國家層面引導合理預期，讓公眾形成健康的認知理念。自我國基本醫療保障制度建立以來，醫療保險對公眾的指導壹直處於缺失或不足的狀態。下壹步，國家需要通過正確全面的宣傳引導，讓參保人對社會保障和醫療保障有壹個客觀的認識和評價。
其次，面對醫療保險的各種壓力和挑戰，醫療保險管理者需要研究如何提高現有基金的有效性和效率。那麽如何做好醫保基金的統籌“開源節流”呢？在制度發展的宏觀層面，醫保在壹定時期內基本不可能實現“開源”。壹方面國家難以增加稅費，另壹方面在制度層面實現了全覆蓋。所以現在的醫保主要考慮的是如何“節流”，尤其是在保證參保人基本利益的前提下。國家需要減少浪費，從而提高醫保基金的使用效率。對於醫保“節流”，主要有以下幾點思考。
壹是進壹步深化醫保支付方式改革。雖然在現行醫療體制和框架下，醫保可以采取的管理措施極其有限，但支付方式作為直接與醫療機構經濟命脈掛鉤的手段，是醫保有效管理基金支出的主要方式。
第二，改革和完善現行的藥品集中采購。近日，國務院通過了國家組織的藥品集中采購試點方案，國家將以量換價的采購方式進行改進，這對於有效擠出藥價虛高的水分具有重要作用。但如果實行帶量集中采購，需要“三醫”聯動，包括醫療機構補償機制改革、醫保支付方式改革和藥品流通體制改革。國家鼓勵藥品創新發展，不斷提高藥品質量，促進合理藥品價格的形成。在這個過程中，價格的降低會影響原有的醫保支付標準，支付標準的降低也會影響醫療機構參與改革的主動性和積極性。因此，醫保下壹步需要系統思考如何更好地平衡醫療各方利益，從而實現整個管理機制的良性運行。
第三，充分考慮醫保與定點醫療機構、定點醫生的管理關系。目前，我國醫療保險對醫療機構仍采取協議管理的模式，部分省市進行了前瞻性探索，即開展定點醫生管理。這些省市通過采取壹些政策或行政幹預措施，對定點醫生的不合理診療行為進行了壹定的約束和限制。從醫保管理和設計的層面來說，管理具體的定點醫生當然更直觀。但是在中國，有壹個很現實的問題，就是中國的醫生不是自由職業者，需要基於醫療機構來執業。所以在整個醫保的管理設計中，定點醫療機構和定點醫生的主體關系應該如何體現？作為醫保制度的設計者和管理者，下壹步我們應該對此有更清晰的認識和判斷。
四是繼續深化和推進醫保信息化和大數據應用。當前，在全民醫保體系逐步完善、人口老齡化、醫療需求快速釋放、醫療費用不斷上漲的背景下，我國醫療保險面臨著基金平衡壓力大、醫療服務違規事件頻發等諸多挑戰。因此，如何充分利用大數據也是當前醫療保險的重點研究課題。