來自：安全管理網（www.safehoo.com） 詳細出處：/Case/Case/Electric/201009/50211.shtml 按照第二發電有限責任公司工程進度計劃，在編制《蒸汽吹管調試措施》的基礎上，電建公司與生產單位配合進行吹管工作。 5月14日23時48分，蒸汽吹管正式開始，至5月17日23時，23根吹管順利完成。5月17日23時52分，運行人員打開吹管閥進行第24次吹管，23時53分，聽到吹管有異常聲音，立即關閉吹管閥，23時57分鍋爐滅火停機。經檢查發現，吹管系統末端消音塞板因焊縫裂紋吹落，蒸汽吹向化水實驗室，將化水實驗室已關閉的門吹開，高溫蒸汽湧入化水實驗室，致使化水實驗室內正常運行、調試、檢修的11名工作人員被燙傷，5人死亡，2人重傷，4人輕傷，其中2名重傷員也分別於6月9日和16日死亡，後經搶救無效死亡。兩名重傷員也分別於 6 月 9 日和 16 日死亡。其中，電廠死亡 5 人，調試辦公室死亡 2 人。 事故發生後，現場相關人員立即報告並撥打了120急救電話。各單位立即啟動事故應急預案，迅速開展醫療救治和現場防護工作。 5月18日淩晨0時10分，11名受傷人員中9人被送往縣醫院救治（1人經搶救無效於淩晨0時30分左右死亡），2人被送往白求恩國際和平醫院救治。為了更好地救治傷員，經縣醫院搶救後8名傷員中6人轉入白求恩國際和平醫院，2人轉入友誼燒傷醫院救治。 事故發生後，市安監局牽頭成立了事故調查組，並邀請有關方面專家對事故原因進行了認真分析。 專家組意見：1、委托制定的《汽吹調試措施》、《汽吹補充措施》符合原電力工業部《火電機組啟動汽吹導則》的要求。要求。 2、吹管工藝流程、安全措施可行，吹管過程控制和運行正常，已吹管23次。 3、經現場認真查看，消音器存在嚴重缺陷是造成事故的直接原因：
（1）消音器堵板設計為平板和平板與筒體 "角焊縫 "設計為非焊透結構，設計不合理。
（2）絲焊縫高度偏小，不符合標準要求。
（3）角焊縫存在未熔合、未焊透等嚴重缺陷。 消音器在長期使用中，由於熱疲勞應力的反復作用，造成消音器堵板 "絲口焊縫 "處出現裂紋源缺陷，裂紋源在運行中逐漸擴大，造成絲口焊縫瞬間斷裂，堵板脫開並被蒸汽吹走，導致高溫蒸汽直吹而出，燃燒造成人身傷亡事故。因此，造成事故的主要原因是消音器塞板與汽缸結構之間的角焊縫設計不合理，制造工藝不符合相關標準要求。 經過認真分析，事故暴露出的主要問題有：1、租用的消音器雖然在其他施工現場使用，現場也按《火電工程調整試驗質量檢驗評定標準》的有關規定進行了外觀觀察，未發現問題；而且由於結構原因，很難發現內部可能存在的缺陷，暴露出對此類非標設備缺乏有效的檢測手段。
2、事故暴露出在租賃設備合同管理中，非標產品質量檢驗和使用制度不健全、管理不規範、措施不到位等問題。
3、事故暴露出施工、監理單位安全防範意識不強，現場風險辨識、危險點分析不夠，沒有預見到隨處可見的吹管系統末端消音塞板可能脫落，因而沒有對可能造成的後果采取防範措施。
4、施工企業承包的工程範圍廣、工期緊、任務重，致使其管理、技術力量和施工資源相對分散，現場安全技術管理相對弱化，在施工組織管理和安全技術保障措施等方面存在漏洞。
5、事故反映出電力公司對下屬施工企業安全生產監督、檢查、教育、指導等方面存在薄弱環節。
摘自安全管理網（www.safehoo.com） 詳情來自：安全管理網：/Case/Case/Electric/201009/50211.shtml