2006-4-18 10:28:51
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特別專題： 順德中小企業政府采購促進會
來源:：中國醫療前沿雜誌
今年2月，北京市發改委聯合市衛生局，向北京市各大醫院下發了壹份征詢意見函，大意是：在全市範圍內，將大幅降低CT、MRI大型醫用設備的檢查治療價，擬議降幅達到30%。
該項舉措在業界引起震動。不過，此前傳聞要將該項舉措列入北京市已經發布的《關於進壹步規範和取消部分醫療服務項目收費的通知》（簡稱《通知》）中，最後並未見其蹤影。
“政府降低CT等大型醫療設備檢查費的初衷無疑是好的。問題關鍵在於降多少？怎麽個降法？這都需要成本測算的。”本刊記者在對北京市多家醫院調查中，聽到更多的是這樣的聲音。
30%降價幅度是否合理？
目前醫院層面較為集中的觀點是，“原定的CT、MRI檢查費降幅過高，應控制在10%為宜”。
當然，此“民間觀點”是否為官方采納，還有賴於北京市對於大型醫療設備檢查成本測算後的結論。具體降價方案如何確定，至今還是壹個待解之謎。
發改委主導降價
北京市提出降低CT、MRI檢查費的舉措始於去年12月28日，這天國家發改委和衛生部***同出臺《關於制定和調整大型醫用設備檢查治療價格的指導意見》（簡稱《指導意見》）。該《指導意見》表明：“加強大型醫用設備檢查治療項目的管理，各地價格主管部門會同衛生行政部門制定和調整大型醫用設備檢查治療價格，必須明確項目內涵等具體服務內容，不得區別設備產地和型號，應根據醫院不同等級，合理拉開差價，引導患者分流。”
此舉意圖十分明顯，國家發改委方面指出，目前大型醫用設備檢查收費標準偏高，部分醫療機構在利益驅動下，盲目購進大型醫用設備，亂檢查、亂收費等現象比較嚴重，不僅加重了患者醫療費用負擔，而且浪費了醫療資源。該《指導意見》正是試圖盡快改變這種狀況，更加合理地配置大型醫用設備，降低檢查治療價格，控制檢查治療費用，減輕群眾醫療費用負擔。
《指導意見》明確要求，大型醫用設備檢查治療價格要按照“彌補合理成本、不營利”的原則制定和調整。由國家發改委和衛生部對相關大型醫用設備檢查治療項目的成本進行測算，並委托行業協會或中介組織公布社會平均成本，為各地及時降低偏高的檢查治療價格提供參考依據。
雖然最終的測算結果還未出籠，壹些試點省份卻已經開始聞風而動。
2月27日，山東省立醫院宣布，PET/CT檢查價格由全身檢查9980元/人/次、局部檢查6080元/人/次，調整為全身檢查6986元/人/次、局部檢查4256元/人/次，由此拉開了該省大型醫療設備檢查費降價的序幕。
山東省還不算是先行者。有媒體報道稱，在之前更早壹些時候，河南、江蘇、山西、廣東、湖北等地早已燃起了CT、MR檢查的降價之火——2005年7月1日，山西省在新執行的《醫療服務項目價格》中明確，普通CT由每個部位180元降為120元，螺旋CT由每個部位270元降為180元，核磁***振由每個部位800元降為550元；同年10月1日，江蘇省也公布了新的大型醫用設備檢查收費標準，單次頭顱CT檢查收費由原來的290元銳減至150元，降幅接近50%；兩周後，河南省也提出，“自2005年10月15日起，該省大型醫用設備診療收費將綜合下調28.7％”，而遼寧省更是在原有30％降幅之上，平均再降20％！
短短幾個月間，從南至北，從上至下，“大型醫療設備檢查降價”儼然成了各地方發改委和衛生部門最具煽動力的詞匯。“它凝聚了太多主題：公益與私益，強者與弱者，公平與偏袒。”某業內人士感言，“國內十幾個省市正在各自求解，數以千計的大中型醫院以及難以計數的財富被卷入這壹洪流。”
然而改革卻不能平息內外爭議。在國家發改委和衛生部《指導意見》出臺近兩個月後，更多地方還在“降與不降，降多與降少”的討論中糾纏，舉棋難定。
依照慣例，涉及公***利益的價格變動都應該通過聽證會討論。但北京市目前還沒有召開聽證會的動向。至於大型醫用設備檢查的具體降價方案，北京則先擬定了壹個30%的降幅標準，圍繞此標準再提出兩套可供選擇的方案，由各醫院結合自己的成本測算情況拿出具體建議。北京市此舉的邏輯初衷其實很簡單：大型醫用設備檢查收入牽扯到各方利益的調整與博弈，先擬定壹個參照標準，提出幾種備選方案，可以便於各方“進行有針對性地討論”。
然而實際操作卻遠為復雜。由於政府決策層與醫院管理層的意見很難達成統壹，本應在近期出臺的北京市大型醫用設備檢查降價政策不得不進入“待議”程序。
方案之辨
根據北京市當初擬議CT、MR檢查降價的方案，主要內容是：
第壹方案是僅對設備平掃費及激光照相費降價：CT “頭顱平掃+激光照相+增強”價格由230元降至160元；“全身平掃+激光照相+增強”由360元降至250元。MR檢查由850元降至595元（所有核磁）。
第二種方案是將設備平掃費、激光照相費、膠片費及藥費等項目整體打包降價（註：膠片費及藥費數額由北京市衛生局依據以往經驗測算而得）：CT“頭顱平掃”總費用由305元降至235元；“頭顱增強”總費用由570元降至500元；“全身平掃”總費用由615元降至505元；“全身增強”總費用由1015元降至905元。MR“平掃”總費用由970元降至715元；“增強”總費用由1220元降至965元。
“如果在二者間取舍，我們更傾向於第壹方案——膠片費與藥費單算。”天壇醫院副院長張靜波認為，“第二方案是將所有費用整體打包，這樣雖便於操作，卻不具有推廣意義。”他解釋，各醫院在大型醫用設備檢查中，往往要結合患者實際開展對應診查，“比如頭部CT，平掃是2張膠片，做增強則需要3張膠片，如果平掃加CTA檢查更需要6張膠片。不同的膠片量，成本肯定是不同的。另外，如果做增強檢查，還需要加註藥品，進口藥和國產藥價格是有很大差異的。所以，以包幹的方式核定總費用並不合理。”
實際上，更多的觀點認為，兩種降價方案其實都“只能解燃眉之急，難作長久之計”。
北京地壇醫院院長毛羽即持此看法。他評論道，靠降價來緩解看病貴，對政府而言是最容易辦到的事，也是辦好事，但是，這種降價手段卻有很大的局限性。
其壹，大型設備檢查降價惠及面有限，難以對緩解“看病難，看病貴”產生實質性幫助。目前，到大型綜合醫院求診的患者中壹般只有4%做CT、MR檢查。這便意味著即便價格下調，也只是少數人獲益，且獲益有限，多數人仍享受不到降價帶來的現實好處。
其二，僅在醫院這壹單個環節上削減利潤，勢必會影響醫院可持續發展，導致“好事做不長”。毛羽認為，大型醫用設備及零配件並非“零利潤”提供給醫院，要想讓降價之策長久貫徹，就必須在設備生產、流通和使用的整個鏈條上通盤考慮。比如作為CT核心部件的球管，曝光15萬次後通常就得更換，而壹個球管的價格往往高達四、五十萬。所以，把鏈條上遊的價格拉下來，大型設備檢查費自然“水落船低”；反之，僅在單壹環節上施以重手，極可能導致惡性循環——醫院不堪重負，就要采取其它途徑來彌補。
毛羽為此算了筆帳，“我在同仁醫院的時候，門診量每天能達到4000多人，其中做CT檢查者僅有140多人，做核磁檢查者不過30多人。”按每天140例CT檢查，每例檢查降價70元計，同仁醫院壹年就要少收入300多萬元。在政府財政補償不能同步到位的情況下，“誰也不能保證醫院不去擴大檢查量或者使用進口高檔試劑，以彌補降價帶來的成本虧空。最終，政府還是要被動地四處滅火，水缸裏按瓢。”
毛羽的意見是，解決“看病難，看病貴”，不能光靠物價調節，更主要的是要強化醫政管理，讓醫院“用好這些機器，使得該檢查的人別花怨枉錢；不該檢查的人不花壹分錢。”
道理雖然如此，但降價的號令已然從上層發出，至於“如何降，降多少”不過是個有待商榷的細節問題。對此，兩部委在下發的《指導意見》中早有明確：由國家發改委和衛生部核算並公布平均成本，各地“降低偏高的檢查治療價格”要以此為“參考依據”；“各地指定和調整有關項目價格後，應及時報國家發改委和衛生部。”這樣，原由地方自己作主核定價格的局面將不復存在。
“現在各醫院的成本報表都還沒匯齊，從程序上要先由物價部門審核，然後報送北京市委，畢竟這件事要慎重進行。最終定下來，至少要等到下半年。”北京市發改委物價處長張遠回避了對“30%降幅”的解釋，但同時給出壹種信號——北京市之前擬議的降價意向很可能要推倒重來。
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政府降低CT等大型醫療設備檢查費（2）
2006-4-18 10:54:19
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特別專題： 順德中小企業政府采購促進會
來源：中國醫療前沿雜誌
行業態度
北京市發改委物價處處長張遠:最終方案半年後確定
《中國醫療前沿》：作為價格主管部門負責人，您對北京市調整大型醫用設備檢查的舉措有何看法，這種降幅比例是否合適？
張遠：這是衛生局提出來的，我們現在要對這個（降幅）做審核，而後再確定。現在各醫院報的成本都沒匯齊呢，所以，具體降多少，都還是未知數。
《中國醫療前沿》：按您的預計，北京市的降價方案大概什麽時候能確定下來？
張遠：因為程序上還要進行復審，上半年能出來就不錯了。最終我們還要報壹下市委市政府，畢竟這件事要慎重進行。最終定下來，還得再等壹段時間。
《中國醫療前沿》：現在北京各醫院對此事看法不壹，市發改委又將作何回應？
張遠：現在各醫院正在報成本呢，具體的調整水平還沒確定，他們也不應該有什麽意見。
《中國醫療前沿》：也就是說原來30%的提法僅僅是壹種假設而已？
張遠：也不能這樣說，因為以前也沒說調整到壹個什麽樣的水平啊。現在我們只是在做成本審核，別的都沒有明確意見。至於有什麽說法，都是不正確的。
《中國醫療前沿》：如果價格真要調整的話，政府是否會給醫院壹些相應補償呢？
張遠：這方面我們還沒考慮，妳需要問壹下財政。因為對醫院的補貼是由政府財政來綜合考慮。
《中國醫療前沿》：您認為復雜之處主要在哪兒？
張遠：壹個是價格的成本測算，壹個就是補償機制。這兩個問題最難處理。
北京天壇醫院副院長張靜波:
長遠著眼，普及數字化更有意義
對於壹個病人來說，做CT也好，MR也好，醫院壹般都要出兩套片子：壹套片子讓病人帶走，壹套片子由醫院存留。為什麽要存留？有兩層考慮：壹是病人復診時需要，而且如果丟失，醫院既可以及時調閱。多數醫院目前沒有PACS系統，基於“舉證責任倒置”考慮，醫院如不留底，壹旦出現醫療糾紛，醫院也很被動。二是從科研教學角度出發，將留存的片子作為醫院科研、教學資料，所以這個制度就壹直延續下來。
但會產生什麽樣的後果呢？壹套片子，按照掃描的部位不同，層數不同，出片的數量也各不相同。壹張片子的招標價是30元，壹般病人都要出4張片子，多的時候要出十幾張片子，所以壹套片子的費用從120元到幾百元不等，兩套片子可能就要幾百甚至上千塊錢。這些費用都要由病人來承擔。另外，膠片本身就有毒，在沖洗過程中，還要應用大量的顯影劑、定影劑，這就給環保帶來非常大的壓力。
那麽有沒有壹個切實的解決辦法？我認為有兩種途徑可以遵循：壹是各醫院互認檢查，減少片子的使用數量；二是應用電子計算機技術，比如完善醫院PACS系統，少出或者不出片子。到時，病人拿走的可是只是壹張光盤，既環保，又節省費用。因為壹張白盤才2塊錢的成本，加上附加值，估算總價也不過80元。屆時，患者可以節省大量的檢查費用，醫院又能以電子圖像的形式將檢查結果存儲下來，需要時可即時打印。這樣，醫院就不再需要存片庫了，管理成本隨之降低。
除此之外，電子資料還有壹個非常大的好處，就是可進行後臺處理。傳統膠片都是照像機拍攝下來的，是位圖，而通過PACS系統保存的圖像是矢量圖，即便放大也不會失真。依靠這種矢量圖，醫院既可以將多次片子作比較對照，又可以用提供的系統功能進行後臺處理，甚至還可以通過計算機進行三維重建。
所以，解決老百姓看病貴的問題，壹方面要通過社會學來解決，另壹方面更要借助於自然科學領域的新技術。兩相結合，才能切實地把大型設備的檢查費用降下來。
北京地壇醫院院長毛羽:
醫院不能“壹擔挑”
降低大型設備檢查費用，就目前來講，只能解燃眉之急，並非長效機制。
為什麽這麽講，我們可以從幾個方面來看：
首先，這種降價的惠及面有限。我在同仁醫院的時候，門診量每天能達到4000多（人次），其中做CT的大概能有130多（人次）。這是比較多的。做核磁***振的，大概每天能有30多（人次），總計加起來也不過180人次。相對於4000人次的門診量，仍然不到5%。就是說，這次CT降價，對於緩解多數人看病貴的問題，未必起到實質性幫助。
第二，CT、核磁檢查的確有降價的余地，但降多大合適？我覺得這是要商量的。醫院每購進壹個大型檢查設備，除了要承擔其日常運轉的消耗外，還要支付高昂的配件、耗材等費用。比如CT的核心部件——球管，曝光15萬次後往往就得更換，而每個球管定價都在四、五十萬元左右。再如膠片，北京市目前實行的是集中招標采購，可實際招標價比我們自行采購價還要高：招標價每張31塊，我們自己買每張才19元。可見，配件和耗材都有很大的降價空間。但現在，這壹塊卻成了醫院繞不過去的沈重負擔。
所以，降價之事不是不可以做，關鍵是要考慮周全：在導致看病貴的整個鏈條上，政府應該分析，到底有幾個點在起作用？每個點又能做出多大比例的讓利，讓利不夠不行，讓利太多他也承受不起。現在很多院長認為，醫院降價可以，但降幅不能太大，事實上也正基於這種考慮。
拿地壇醫院來說，目前我們每月的CT檢查量雖不過150多例（每周壹、三、五開CT機），但這壹塊的收入卻是“實打實”的可以運轉的資金。如果對此處降價，醫院的實際損失遠遠比藥品降價大得多。因為藥品收入85%都支成本了，而CT檢查收入100%都可以由醫院來自主支配。如果放到其它醫院，我相信他們的損失會更大。比如同仁醫院，我在那當副院長時，每天有140多人作大型設備檢查，按每人次降價70元計算，每天就要少收入9800元。由於同仁醫院周末也開機，如果我們把兩個周末按壹天算，全年300天，同仁醫院起碼要少收入300萬元。
另外，CT檢查降價對醫院所產生的間接影響也同樣不可忽視。由於地壇醫院是以內科系統治療為主的，藥品收入比重本就比較高。在政府補償不到位的情況下，如果CT檢查費下降30%，那麽地壇醫院即便藥品收入維持不變，其占總收入的比重也仍可能由原來的63%漲到65%。如此，難免會讓老百姓和上級管理部門產生壹種負面印象：大家呼籲強調了半天，地壇醫院的藥品收入比重卻不降反升。
所以我說，讓醫院獨自承擔這種降價責任也可以，但前提必須是政府能夠提供足夠的補償。反之，如果政府財政補償不足，醫院自主經營又得不到有效改善，仍“大頭收大頭支”，那麽醫院很可能會通過其它渠道來自我解壓。比如，用貴的進口試劑給患者做壹些常規檢查，業內恰恰也有這樣壹種潛規則，“用的試劑貴，妳就可以高收費”。
這種說法並非聳人聽聞。因為從CT檢查的費用構成看，機器檢查相對於藥費還是便宜的，壹支藥就要500多塊錢，而開壹次機，做壹次增強，也不過兩百多塊。最近浙江、江蘇強行對大型設備檢查降價，老百姓的反應之所以不滿意，主要原因就在於他們“大頭兒不降，降小頭兒”，“小頭兒”再折成壹定的百分比，最終讓利到患者手中的不過區區幾十塊錢，相對於成百上千的檢查費，並不能解決實際問題。。
也許正是因為這樣的原因，北京市才提出了這樣兩種降價方案：第壹種方案是以基本收費為降價點，第二種方案是以實際花費為降價點。但無論采取何種方案，事實上擠壓的都是醫院的利潤。而羊毛出在羊身上，大型設備檢查之所以價格難回落，根源還是在於采購與維護的成本過高。倘若政府能從源頭入手，讓上遊廠商供應商也讓出壹定的利潤，醫院的服務價格自然會相應調低。
當然，從長遠來看，緩解看病貴，關鍵還是要用好這些機器，使得該檢查的人別花怨枉錢；不該檢查的人不花壹分錢。事實上，這也是醫政管理最主要的內容。
北京市朝陽區第二醫院院長王洪斌:
風物長宜放眼量
此次圍繞CT檢查降價而掀起的爭議，其實與最近的藥品降價有很多相似之處，即：我們能不能通過這種降價，讓老百姓感覺到看病不貴？
我的觀點是，醫療上的東西，無所謂貴和賤，主要看它合理還是不合理。
有些檢查的確不合理，但有些檢查卻不能過早地下結論。因為醫療的特點就是這樣：有些病妳不可能單純從癥狀上來判定，而不少患者抱怨，我打個噴嚏就花了幾百塊錢，豈不知醫生看到他這個噴嚏後，結合他的身體癥狀，會聯想到哪些誘因。然而老百姓們多會這樣認為，醫生的做法完全是出於賺錢的考慮，這是絕對片面的。應該承認，絕大多數的醫生是出於對患者負責的考慮才為他檢查治療的。
所以醫生和患者之間到底是利益關系，責任關系，還是感情關系？這很值得我們去思考。
在此前提下，再說CT檢查降價對醫院的可能影響。我認為，這次降價，對所有醫院的短期影響都壹樣，那就是使醫院的醫療虧損更加嚴重。不久前，山東醫科大學曾有壹項研究統計：在醫院所有的醫療收費標準中，有60%-70%是倒掛的，是低於成本的；而對於大醫院，更有80%的定價是低於成本的。
雖說二級醫院也有虧損，但反響卻未必如三級醫院那般強烈。這裏的原因有兩個：壹是到二級看病的人主要都是常見病、多發病者，需要做大型設備檢查的患者數量有限。二是二級醫院擁有的大型醫用設備的數量也非常少，像我們醫院現在就只有CT，沒有核磁，這無形中又減少了成本回收的壓力。
而且這次降價，對二級醫院而言，也未必是壞事。試想，大醫院在這方面本來成本就很高，如果收入再大幅縮水。那麽面對高昂的人力、設備折舊、水電等成本負擔，他們壹種可能的解壓方式就是減員，而被減掉的人才又多數會分流到二級醫院。這不恰恰彌補了我們的人才劣勢麽？！
所以，如果放眼長線，二級醫院喜更勝憂。
北京回民醫院副院長甘學培:
CT降價要從源頭降我個人覺得，CT降價應該有理有據。
醫院買CT就這麽貴，壹臺就要幾百萬，如此，我們做多少病人才能收回成本？可能等我們收回成本了，這臺機器也該報廢，該維修了。如今光換壹個球管就要好幾十萬元，加上人工、水電、膠片，政府可以實際算算，也可以搞壹個調研，全北京市各醫院的設備采購成本是多少？運行成本是多少？最後剩下那些年的壽命，它可以創造多少利潤空間？
像我們這種醫院，買CT都是我們自己付的錢，不是國家撥的款。所以，妳要降可以，但要從源頭降。在廠家供貨上，國家就該把關，壹套設備，合理的零售價到底該多少？因為現在幾乎所有設備都是本土生產、本土組裝的，妳把零售價降下來，我們這個價格自然也就下來了。妳不能說兩頭擠我，那邊廠家賣的價很高，這邊政府又讓少收錢，我們醫務人員拿自己的血汗錢去替政府承擔社會責任，這是不公平的。
現在國家政府提倡要減輕企業的負擔，我們雖然不是企業，但政府壹年只有幾十萬的撥款，那夠我們幹嘛的？犧牲我們的利潤空間就正確了？讓我們承擔社會責任、政府責任就正當了？我們擔得起這麽多患者的經濟負擔嗎？！誰需要誰花錢，天經地義。患者有小病又心疼錢，可以到基層小醫院去啊！就別用那種高精尖設備了。保障基本醫療，這不也是政府的本意嗎？！
像我們這種二級醫院，本就收入有限，還要承擔低保、弱勢人群的醫療救助，我們付出不比三級醫院少，但是工資收入卻差幾個等級。我們是拿不著錢，黑鍋不少背。
另外，二級醫院跟二級醫院也不太壹樣，比如像垂楊柳、復興、海澱醫院，他們的業務量和機器的使用頻率可以跟三甲媲美，我們的機器使用率都很低。像甫仁，像我們，這些算是壹個等級的，因為業務量有限，CT進來，很多都是虧本運行的。之前我們曾經算過壹次，大型設備儀器從進購到報廢，基本上沒什麽賺頭，充其量能比打平手強點兒。
假設，現在是政府掏錢買單，我們工資、獎金都是由政府掏，設備向政府借，那麽我們掙的所有錢都可以交給政府。政府讓我們收多少，我們就收多少，老百姓即便沒錢，我們照樣會給看。現在的問題是沒有這種補償機制，那麽，政府在降價方面就應該謹慎而行，科學核定了。
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