第六章 血液系統疾病用藥
第壹節 貧血及其藥物治療
壹、 缺鐵性貧血的藥物治療
鐵是人體不可缺少的元素，是構成血紅蛋白、肌紅蛋白及多種酶的重要成分。壹般情況下，人體不會缺鐵，只有育齡婦女及生長發育時期兒童、鐵的需要量增加而鐵供應不足、胃及十二指腸疾患影響鐵的吸收及長期小量失血後，才會出現鐵缺乏或缺鐵性貧血，需要給鐵劑補充治療。常用的鐵劑為硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵等。近年來，各種復合鐵，如多糖鐵復合物及有機鐵制劑與規格亦開始在臨床應用。鐵劑的選擇以口服制劑與規格為首選, 亞鐵制劑與規格因鐵吸收較高為首選。鐵劑適用於預防或治療各種原因引起的缺鐵，包括兒童或嬰兒期需鐵量增加而食物中供應量不足、鐵吸收障礙、妊娠中後期以及慢性失血等。
壹 鐵劑應用註意事項：1、下列情況慎用：⑴乙醇中毒;⑵肝炎;⑶急性感染;⑷腸道炎癥如腸炎、結腸炎、憩室炎及潰瘍性結腸炎;⑸胰腺炎;⑹消化性潰瘍。
2、註射鐵劑期間，不宜同時口服鐵，以免發生毒性反應。
3、妊娠期補充鐵劑以在妊娠中、後期最為適當，由於此時鐵攝入量減少而需要量增加;治療劑量鐵對胎兒和哺乳的不良反應未見報道;因為老年患者胃液分泌減少、自腸黏膜吸收減少，可適當增加口服鐵劑劑量;避免嬰兒肌內註射鐵劑。
4、對診斷的幹擾：應用鐵劑後，血清鐵蛋白增高，大便隱血試驗陽性。
5、用藥期間需定期做下列檢查，以觀察治療反應：⑴血紅蛋白測定;⑵網織紅細胞計數;⑶血清鐵蛋白及血清鐵測定。
6、藥物過量發生的急性中毒多見於兒童，由於壞死性胃炎、腸炎，患者可有嚴重嘔吐、腹瀉及腹痛，以致血壓降低、代謝性酸中毒，甚至昏迷。24～48小時後，嚴重中毒可進壹步發展至休克及血容量不足、肝損害及心力衰竭。患者可有全身抽搐。中毒後期癥狀有皮膚濕冷、發紺、嗜睡、極度疲乏及虛弱、心動過速。有急性中毒征象應立即用去鐵胺救治。
二 鐵劑藥物相互作用：1、口服鐵劑與制酸藥如碳酸氫鈉、磷酸鹽類及含鞣酸的藥物或飲料同用，易產生沈澱而影響吸收。2、本品與西咪替丁、去鐵胺、二巰丙醇、胰酶、胰脂肪酶等同用，可影響鐵的吸收;與鐵劑合用，可影響四環素類藥、氟喹諾酮類、青黴胺及鋅劑的吸收。3、與維生素C同服，可增加本品吸收，但也易致胃腸道反應。
三 鐵劑禁忌證：1、血色病或含鐵血黃素沈著癥及不伴缺鐵的其他貧血(如地中海貧血)。2、肝腎功能嚴重損害，尤其伴有未經治療的尿路感染者不宜註射鐵劑。
四 鐵劑的不良反應有：1、口服鐵劑均有收斂性，服後有輕度惡心、胃部或腹部疼痛，輕度腹瀉或便秘也很常見，多與劑量及品種有關，硫酸亞鐵反應最明顯。2、口服糖漿鐵制劑與規格後容易使牙齒變黑。緩釋劑型可明顯減輕胃腸道反應。3、肌內註射鐵劑反應較多。右旋糖酐鐵註射後，除註射部位局部疼痛或色素沈著、皮膚瘙癢外，全身反應輕者有面部潮紅、頭痛、頭昏;重者有肌肉及關節酸痛、惡心、嘔吐、眩暈、寒戰及發熱;更嚴重者有呼吸困難、氣促、胸前壓迫感、心動過速、低血壓、心臟停搏、大量出汗以至過敏性休克，幼兒常可致死亡。
五 鐵劑給藥說明：1、註射鐵劑臨床應用於以下幾種情況：⑴口服鐵劑後胃腸道反應嚴重而不能耐受者;⑵口服鐵劑而不能奏效者，如脂肪瀉、萎縮性胃炎等有胃腸道鐵吸收障礙者，及胃大部切除術後;⑶需要迅速糾正缺鐵，如妊娠後期嚴重貧血者;⑷嚴重消化道疾患，口服鐵劑可能加強原發病者，如潰瘍性結腸炎或局限性腸炎;⑸不易控制的慢性出血，失鐵量超過腸道所能吸收的鐵量。⑹肌內註射鐵劑在註射完總量後就應停用。
2、口服鐵劑有輕度胃腸反應，重者於餐後服用，但對藥物吸收有所影響。
3、缺鐵患者補充鐵劑，在血紅蛋白恢復正常後，仍需繼續服3～6月，以補充缺失的貯存鐵量。如有條件進行鐵蛋白測定，可在血清鐵蛋白上升到30?g～50?g/L後停藥。
二、鐵負荷過多的藥物治療：鐵負荷過多往往發生於長期多次輸血者，如重癥地中海貧血患者，臨床用去鐵胺治療。
三、常用藥物
維生素B12
Vitamin B12
藥理學參與體內甲基轉換及葉酸代謝。缺乏時可引起葉酸缺乏，並因此導致DNA合成障礙，影響紅細胞的成熟，引起惡性貧血。本品還促使甲基丙二酸轉變為琥珀酸，參與三羧酸循環，此作用有利於神經髓鞘脂類的合成及維持有鞘神經纖維功能完整。維生素B12缺乏癥的神經損害，可能與此有關。
適應證用於各種巨幼細胞性貧血、妊娠期貧血、惡性貧血、神經性疾病如多發性神經炎、神經根炎、神經萎縮等，肝病和白細胞減少等。
不良反應肌註偶可引起皮疹、瘙癢、腹瀉及過敏性哮喘，但發生率低，極個別有過敏性休克。
註意事項⑴可致過敏反應，甚至過敏性休克，不宜濫用。⑵有條件時，用藥過程中應監測血中維生素B12濃度。⑶痛風患者使用本品可能發生高尿酸血癥。⑷治療巨細胞性貧血，在起始48小時，宜查血鉀，以防止低血鉀癥。
藥物相互作用氨基水楊酸、氯黴素可減弱本品的作用。
用法與用量肌註:巨幼紅細胞性貧血，每次0.025～0.1mg，每日1次，或每次0.05～0.2mg，隔日1次，直到血象恢復正常。惡性貧血，每次0.1mg，每日1次，10～15次後改用每周1次，逐漸延長到每月1次，終生應用;神經性疾病，可適當增加劑量。
制劑和規格註射劑[國基，醫保甲]：1ml:0.25mg。
貯藏遮光，密閉保存。
葉 酸
Folic Acid
藥理學葉酸為壹種維生素，是機體細胞生長和繁殖所必需的物質。其在人體內需經葉酸還原酶及二氫葉酸還原酶作用被還原為四氫葉酸，四氫葉酸與多種壹碳單位組成四氫葉酸輔酶，參與體內核酸和氨基酸的合成，並與維生素B12***同促進紅細胞的合成和成熟。葉酸缺乏，首先引起巨幼紅細胞貧血等。
適應證⑴各種原因引起的葉酸缺乏及葉酸缺乏所致的巨幼紅細胞貧血。⑵妊娠期、哺乳期婦女預防給藥。⑶慢性溶血性貧血所致的葉酸缺乏。
禁忌證維生素B12缺乏引起的巨幼細胞貧血不能單用葉酸治療。
不良反應不良反應較少，罕見過敏反應。長期用藥可以出現畏食、惡心、腹脹等胃腸癥狀。大量服用葉酸時，可使尿呈黃色。
註意事項⑴口服大劑量葉酸，可以影響微量元素鋅的吸收。⑵診斷明確後再用藥。若為試驗性治療，應用生理量(壹日0.5mg)口服。⑶營養性巨幼紅細胞性貧血常合並缺鐵，應同時補充鐵，並補充蛋白質及其他B族維生素。⑷惡性貧血及疑有維生素B12缺乏的病人，不單獨用葉酸，因這樣會加重維生素B12的負擔和神經系統癥狀。⑸壹般不用維持治療，除非是吸收不良的病人。⑹大劑量葉酸能拮抗苯巴比妥、苯妥英鈉和撲米酮的抗癲癇作用，並使敏感兒童的發作次數增多。⑺營養性巨紅細胞貧血常合並缺鐵，應同時補鐵，並補充蛋白質及其他B族維生素。
用法與用量口服：①成人，壹次5～10mg，壹日15～30mg，直至血象恢復正常。②妊娠期、哺乳婦女預防用藥，壹次0.4mg，壹日1次。③兒童，壹次5mg，壹日3次(或壹日5～15mg，分3次)。
制劑和規格片劑[國基，醫保甲]:5mg;0.4mg
貯藏遮光，密閉保存。
亞葉酸鈣
Calcium Folinate
藥理學作用與葉酸相似。是葉酸的活性形式，作為四氫葉酸酶參與壹碳單位轉移過程，參與體內核酸和氨基酸的合成。但與葉酸不同點在於本品不需經過還原，可直接顯效，也不受二氫葉酸還原酶抑制劑阻斷。並有刺激白細胞生長成熟作用。
適應證用於各種原因所致的巨幼紅細胞性貧血，抗葉酸代謝藥(如氨蝶呤、甲氨蝶呤)使用過量的解毒及各種原因所致的白細胞減少癥。
禁忌證禁用於惡性貧血或維生素B12缺乏所引起的巨幼細胞貧血。
不良反應很少見，偶見皮疹、蕁麻疹或哮喘等過敏反應。
註意事項當患者有下列情況者，本品應謹慎用於甲氨喋呤的"解救"治療：酸性尿(pH<7)、腹水、失水、胃腸道梗阻、胸腔滲液或腎功能障礙。有上述情況時，甲氨喋呤毒性較顯著，且不易從體內排出;病況急需者，本品劑量要加大。
藥物相互作用甲氨蝶呤、氨蝶呤、甲氧芐氨嘧啶、乙胺嘧啶、苯妥英鈉、撲癇酮等有抗葉酸作用，不能與本品合用。
用法與用量⑴抗葉酸代謝藥中度中毒:肌註，每次6～12mg，每6小時1次，***4次。如中毒在4小時以上，本品無效。抗葉酸代謝藥重度中毒:靜滴，75mg於12小時內滴完，隨後改肌註。⑵巨幼紅細胞性貧血:肌註每次10mg，每日1次，連用10～15日。如療效滿意，可減至維持量每日5mg，直至血象正常，癥狀消失。⑶白細胞減少:肌註，每次3～6mg，每日1次。
制劑和規格註射劑[醫保乙]：100mg。
貯藏遮光，密閉，陰涼處保存。
維鐵緩釋片
藥理學本品中硫酸亞鐵為鐵補充劑，鐵是紅細胞中血紅蛋白的組成元素，缺鐵可引起紅細胞合成血紅蛋白量減少，形成缺鐵性貧血。維生素C既可促進鐵吸收，還參與人體重要的生理作用。B族維生素則是體內多種酶的組成成份，參與多種代謝。
適應證用於明確原因的缺鐵貧血。
禁忌證胃與十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎患者禁用;血色素沈著癥、含鐵血黃素沈著癥患者禁用;對鐵制劑過敏者及非缺鐵性噴血患者禁用;肝腎功嚴重損害者禁用。
不良反應可見胃腸道不適，如惡心、嘔吐、上腹部疼痛、便秘，如遇這種這種情況不必停藥，繼續用藥後癥狀會逐漸消失;本品可減少腸蠕動，引起便秘並排黑便。
註意事項應整片吞服，不得碾碎或咀嚼後服用;治療期間定期檢查血象和血清鐵水平;肝炎、急性感染、腸道炎癥、胰腺炎及消化性潰瘍等患者慎用;服藥期間不要喝濃茶及食用含鞣酸過多的食物;對本品過敏者禁用，過敏體質者慎用。
藥物相互作用維生素C有利於本品吸收，與磷酸鹽類、四環素類及鞣酸等同服可妨礙鐵的吸收;可減少左旋多巴、卡比多巴、甲基多巴及喹諾酮類藥物吸收。
用法與用量飯後口服。成人壹次1片，壹日1次。
制劑和規格每片含硫酸亞鐵525mg、維生素C500mg、煙酰胺30mg、泛酸鈣10mg、維生素B1 6mg、維生素B2 6mg、維生素B6 5mg、腺苷輔酶維生素B12 0.05mg。
貯藏遮光，密閉保存。
蔗 糖 鐵
Iron Sucrose
藥理學多核氫氧化鐵(Ⅲ)核心表面被大量非***價結合的蔗糖分子所包圍，從而形成壹個平均分子量為43kDa的復合物。這種大分子結構可以避免從腎臟被消除。這種復合物結構穩定，在生理條件下不會釋放出鐵離子。多核核心的鐵被環繞的結構與生理狀態下的鐵蛋白結構相似。使用本品會引起人體生理的改變，其中包括對鐵的攝入。 本品毒性很低。白色小鼠靜脈給予本品後的LD50>200mg鐵/kg體重，因此治療指數約為30(200/7)。
適應證本品適用於口服鐵劑效果不好而需要靜脈鐵劑治療的病人，如：⑴口服鐵劑不能耐受的病人; ⑵口服鐵劑吸收不好的病人。
禁忌證本品類禁用於：⑴非缺鐵性貧血;⑵鐵過量或鐵利用障礙;⑶已知對單糖或二糖鐵復合物過敏者。
不良反應罕見過敏性反應;偶爾會出現?1%：金屬味，頭痛，惡心，嘔吐，腹瀉，低血壓，肝酶升高，痙攣/胃部痙攣等，胸痛，嗜睡，呼吸困難，肺炎，咳嗽，瘙癢等;極少數出現副交感神經興奮，胃腸功能障礙，肌肉痛，發熱，風疹，面部潮紅，四肢腫脹，呼吸困難，過敏反應，在輸液的部位發生過靜脈曲張、靜脈痙攣。
註意事項⑴本品只能用於已通過適當的檢查、適應證得到完全確認的患者(例如：血清鐵蛋白，血紅蛋白，紅細胞壓積，紅細胞計數，紅細胞指數-MCV，MCH，MCHC)。⑵非腸道使用的鐵劑會引起具有潛在致命性的過敏反應或過敏樣反應。輕度過敏反應應服用抗組胺類藥物;重度過敏反應應立即給予腎上腺素。⑶有支氣管哮喘、鐵結合率低和/或葉酸缺乏癥的病人，應特別註意過敏反應或過敏樣反應的發生。⑷有嚴重肝功能不良、急性感染、有過敏史或慢性感染的病人在使用本品時應小心。⑸如果本品註射速度太快，會引發低血壓。⑹謹防靜脈外滲漏。如果遇到靜脈外滲漏，應按以下步驟進行處理：若針頭仍然插著，用少量0.9%的生理鹽水清洗。為了加快鐵的清除，指導病人用粘多糖軟膏或油膏塗在針眼處。輕輕塗抹粘多糖軟膏或油膏。禁止按摩以避免鐵的進壹步的擴散。⑺本品不會影響駕駛和機械操作的能力。
藥物相互作用和所有非腸道鐵劑壹樣，本品會減少口服鐵劑的吸收，所以本品不能與口服鐵劑同時使用。因此口服鐵劑的治療應在註射完本品的5天之後開始服用。
用法與用量本品只能輸0.9%W/V生理鹽水混合使用。本品不能與其他的治療藥品混合使用。使用前肉眼檢查壹下安瓿瓶是否有沈澱和破損。只有那些沒有沈澱的藥液才可使用。本品的容器被打開後應立即使用：如果在日光中在4℃～25℃的溫度下貯存，0.9%生理鹽水稀釋後的本品應在12小時內使用。
⑴靜脈滴註：本品的首選給藥方式是滴註(為了減少低血壓發生和靜脈外的註射危險)。1ml本品最多只能稀釋到20ml0.9%w/v生理鹽水中，稀釋液配好後應立即使用。藥液的滴註速度應為：100ml鐵至少滴註15分鐘;200ml至少滴註30分鐘;300ml至少滴住1.5小時;400ml至少滴住2.5小時;500ml至少滴註3.5小時。
⑵靜脈註射：本品可不經稀釋緩慢靜脈註射，推薦速度為每分鐘1ml本品(5ml本品至少註射5分鐘)，每次的最大註射劑量是10ml本品(200mg鐵)。靜脈註射後，應舒展病人的胳膊。
⑶往透析器裏註射：本品可直接註射到透析器的靜脈端，情況同前面的?靜脈註射?。
根據下列公式計算總的缺鐵量，以此確定每個病人的給藥量：
總缺鐵量[mg]=體重[kg] x (Hb目標值-Hb實際值)[g/l] x 0.24*+貯存鐵量[mg]
體重?35kg：Hb目標值=130g/l 貯存鐵量=15mg/kg 體重
體重> 35kg：Hb目標值=150h/l 貯存鐵量=500mg
*因子0.24=0.0034 x 0.07 x 1000
制劑和規格註射劑[醫保乙]：5ml:100mg。
貯藏在4℃～25℃溫度下貯存於原裝硬紙盒中。避免過熱，不要冷凍。錯誤的儲存會導致形成肉眼可見的沈澱物。
重組人促紅素
Recombinant Human Erythropoietin
藥理學本品是刺激紅細胞生成的壹種糖蛋白，有與內源性促紅細胞生成素相同的生物活性，能促進和調節骨髓紅細胞的生成。在正常情況下，人體內源性促紅素主要在腎臟產生，且由腎臟根據組織氧合作用的變化而調節。在組織缺氧和貧血的情況下，壹般可促進促紅素的生成。正常人血漿中促紅素水平為10～30U/L，在缺氧和貧血情況下可增高100～1000倍。慢性腎衰患者，促紅素生成受到損害，是造成貧血的最初病因。
適應證用於慢性腎衰伴有貧血的患者，對依靠透析的晚期腎病和不依靠透析的早期貧血患者均有效，也用於某些慢性病(風濕性關節炎)所致的貧血和腫瘤所致的貧血。
禁忌證以下患者禁用：⑴未控制的重度高血壓患者。⑵對本品及其他哺乳動物細胞衍生物過敏者，對人血清白蛋白過敏者。⑶合並感染者，宜控制感染後再使用本品。
不良反應血壓升高發生率為28.6%，血管註射部位血栓形成為13%，流感樣癥狀、骨骼疼痛和寒戰為7.6%，癲癇發作率4.3%，皮膚反應、臉水腫為2.2%(可能系變態反應)。
註意事項⑴本品用藥期間應定期檢查紅細胞壓積(用藥初期每星期壹次、維持期每兩星期壹次)，註意避免過度的紅細胞生成(確認紅細胞壓積36vol%以下)，如發現過度的紅細胞生長，應采取暫停用藥等適當處理。⑵應用本品有時會引起血清鉀輕度升高，應適當調整飲食，若發生血鉀升高，應遵醫囑調整劑量。⑶對有心肌梗塞、肺梗塞、腦梗塞患者，有藥物過敏癥病史的患者及有過敏傾向的患者應慎重給藥。⑷治療期間因出現有效造血，鐵需求量增加。通常會出現血清鐵濃度下降，如果患者血清鐵蛋白低於100ng/ml，或轉鐵蛋白飽合度低於20%，應每日補充鐵劑。⑸葉酸或維生素B12不足會降低本品療效。嚴重鋁過多也會影響療效。
用法與用量皮下或靜脈註射:初量每次50～100U/kg，於1～2分鐘註完，每周3次。根據血紅蛋白增加情況決定用量，最大不超過200U/kg，每周3次。當血紅蛋白值達到100～120g/L(紅細胞比積30%～35%)時，每周總維持量100～300U/kg，分2～3次用。
制劑和規格註射劑[醫保乙]：3000IU。
貯藏冷暗處保存。