天津市泰達醫院 李青
壹個女性患者，53歲，發現“類風濕性關節炎”14年，長期服用“止痛藥”治療，幾年前就出現慢性胃、腸炎，飲食壹直不好，近壹段時期每天飯量加在壹起不過壹碗米飯。最近身體極度虛弱，走路都吃力，家人帶她來醫院檢查，發現血肌酐升高而入院。
入院後進壹步檢查，體重只有44kg，全身肌肉萎縮（見圖）；
貧血，血紅蛋白84g/L，尿微量蛋白，低血鉀，低蛋白血癥，血肌酐108 ?mol/L（正常45～84 ?mol/L），雙腎萎縮；胃鏡示慢性胃炎，胃粘膜增厚。
她已經是慢性腎衰了。根據病史及檢查，分析她腎衰的原因是藥物性腎損傷，而導致她腎衰的罪魁禍首就是她長期服用的“止痛藥”。
壹、解熱鎮痛藥指的是哪些藥？
老百姓平常說的“止痛藥”，是“解熱鎮痛藥”的簡稱，壹般指的是醫學上的“非甾體類抗炎藥”，具有抗炎、解熱、鎮痛等作用，因這類藥物的化學結構中沒有糖皮質激素的甾環，而同樣具有解熱、鎮痛、抗炎等功效，因此被稱為非甾體類抗炎藥。
1、非甾體類抗炎藥的作用和分類
非甾體類抗炎藥是壹個大家族，根據其不同的化學結構大體上分為6種，我們耳熟能詳的阿司匹林、消炎痛、對乙酰氨基酚、安乃近、氨基比林、保泰松、布洛芬、扶他林、美洛昔康、塞來昔布、羅非昔布、尼美舒利等都是這個家族的成員。
這類藥雖然有***同的作用，但不同種類的作用優勢也不同，比如：
小劑量阿司匹林主要用於抗凝、預防血栓的形成。
撲熱息痛（對乙酰氨基酚）的降溫作用明顯，但抗炎、鎮痛作用相對較弱，所以只用於退燒和緩解輕度至中度疼痛，如感冒引起的頭痛、關節痛、神經痛以及偏頭痛、痛經等。幾乎所有的感冒藥（無論中藥、西藥）中都含有撲熱息痛。
其他種類的藥物比如布洛芬、扶他林、美洛昔康、塞來昔布、尼美舒利等，止痛作用明顯，主要用於痛風急性發作，風濕、類風濕及各種關節炎，強直性脊柱炎及部分自身免疫性疾病等，能緩解疼痛，治療僵硬，改善關節功能。
2、非甾體類抗炎藥的副作用
非甾體類抗炎藥的作用非常廣，但是，副作用也很多，有的副作用還很嚴重。比較嚴重的副作用有胃腸道副作用和腎損害。
胃腸道反應：用藥後可出現腹部不適、胃痛、泛酸、惡心、嘔吐、飽脹、噯氣、食欲減退等消化不良癥狀，少數患者長期使用可出現胃、十二指腸潰瘍或者消化道出血、穿孔等。
所以，建議患者飯後服用，以盡量減少對胃腸道的刺激；避免飲酒；定期進行胃腸道風險評估；必要時，還可同時服用胃粘膜保護劑比如拉唑類藥物等。
二、非甾體類抗炎藥導致的腎損害
非甾體類抗炎藥是目前最常見的腎毒性藥物，使用的劑量越大，使用的時間越長，發生率就越高。
非甾體類抗炎藥導致的腎損害分為急性腎損害和慢性腎損害。
1、急性腎損害
①腎前性急性腎衰竭：
非甾體類抗炎藥可減少腎臟的血流，壹次大量服用此類藥物易發生腎前性（缺血性）急性腎衰竭，如果原有腎動脈粥樣硬化、腎臟供血不好的患者更易發生。比如老年患者大量服用退燒藥，壹方面藥物引起腎供血不足，另壹方面退熱時大汗脫水引起血容量減少，加重腎缺血，導致急腎衰。
腎前性急性腎衰竭主要表現為尿量減少（尿量每天少於700ml），血肌酐輕至中度增高等。壹旦發現，應及時停藥，補充血容量，糾正腎缺血，壹般可完全恢復。
②急性過敏性腎炎：
如同常見的藥物過敏，常在用藥後1天或數天內發病，用量並不大，甚至壹次用藥便出現劇烈反應，表現為少尿（尿量每天少於400ml）甚至無尿（尿量每天少於150ml），血肌酐快速升高；少數患者出現腎病綜合征，病理表現為微小病變。壹些患者可能同時伴有全身過敏反應表現。
壹經出現，應立即停藥，可用糖皮質激素治療，嚴重者可透析治療。
2、慢性腎損害
非甾體類抗炎藥長期服用可導致慢性腎衰竭。早期腎損害癥狀不明顯，個別患者可能表現夜尿增多，但往往被忽略。中期損害可以出現少量蛋白尿，尿蛋白定量壹般不超過1 g/日，還可出現輕度鏡下血尿及管型尿。
晚期腎小管功能損害明顯，表現為夜尿明顯增多，低比重尿，血肌酐升高，慢性腎衰竭，腎萎縮等。同時，還出現慢性腎衰的並發癥比如腎性高血壓、腎性貧血，鈣磷代謝障礙等。
非甾體類抗炎藥導致慢性腎衰的治療，也要及時停藥，低鹽低脂優質蛋白飲食，大劑量沙坦類或者普利類降壓藥以降壓、降尿蛋白和延緩腎損害，可以使用糖皮質激素治療；同時，糾正腎性貧血和鈣磷代謝障礙等。
三、藥物再好，也不要濫用
自阿司匹林於1898年首次合成後100多年以來，非甾體類抗炎藥已有百余種上千個品牌上市，臨床上廣泛用於抗凝血、多種發熱和各種疼痛癥狀的緩解、各種骨關節炎和自身免疫性疾病的治療，為醫學做出了巨大貢獻。
這類藥具有抗炎、止痛、退熱等作用，作用譜非常廣，差不多生活中的小痛、小病都可以使用，而且這類藥多為非處方藥，不需要醫生的處方就可在藥店自行購買，所以是目前應用最廣的藥物之壹。
據統計，目前全世界大約每天有3000萬人在使用非甾體類抗炎藥，是全球使用最多的藥物種類之壹。在為人類解除病痛的同時，濫用現象也呈增多趨勢，因此其安全性也越來越受到重視。最近美國食品藥品監督管理局（FDA）認為非甾體類抗炎藥存在潛在的心血管和消化道出血風險，要求這些藥品生產廠家在其說明書中提出警示。
總的來說，非甾體類抗炎藥對人類的利大於弊，貢獻大於危害，而且短期使用壹般沒有問題，所以千萬不要因為副作用多而因噎廢食。但如果長期服用此類藥物，首先要明確診斷，該不該用，什麽時候用，用多大量，用多長時間，用藥期間需要註意什麽，壹定要在醫生的指導使用，嚴格的遵從醫囑，合理用藥。
此外，新上市的選擇性環氧化酶-2（COX-2）抑制劑比如美洛昔康、塞來昔布、羅非昔布、尼美舒利等，止痛作用好，消化道、腎臟等副作用小，應盡量選擇使用。
回頭再說這位患者。
這位患者因患類風濕性關節炎，使用非甾體類抗炎藥治療沒有任何問題。但她長期服用，已經出現了慢性胃腸炎和慢性腎衰。因為慢性胃腸炎，還引起她營養不良、貧血、低蛋白等。
她的血肌酐108 ?mol/L，似乎不太高，但她的估算腎小球濾過率（eGFR）38.25ml/min，ECT實測為GFR 42.43ml/min，屬於CKD3b期，已經是中度腎衰，比較嚴重了。
我們給她停了原來的用藥，采用低鹽飲食，適當補充營養；沙坦類降壓藥降尿蛋白、延緩腎損害；促紅素和鐵劑糾正腎性貧血；鈣爾奇和骨化三醇治療鈣磷代謝障礙等治療。
她的疾病治療，似乎存在著壹個矛盾：不用非甾體類抗炎藥治療吧，類風濕性關節炎可能復發加重，重又回到原來的痛苦，甚至也導致腎臟等其他器官損害；繼續使用這類要治療吧，腎損害會進壹步加重。
解決的辦法就是，我們給她使用糖皮質激素治療，壹是繼續治療她的類風濕性關節炎，而是對非甾體類抗炎藥導致的慢性腎損害也有治療作用。
雖然糖皮質激素也有胃粘膜損傷的副作用，甚至還會引起糖尿病等其他副作用，但利弊分析，對她而言，激素要優於非甾體類抗炎藥。其實，對慢性腎衰合並有急性痛風發作者，首選激素而不是非甾體類抗炎藥治療，也是這個道理。