什麽是心肌炎？
心肌炎是指由病毒、細菌、毒性反應等多種因素引起的心肌炎的改變，有炎癥細胞浸潤、心肌變性壞死、瘢痕愈合的發展過程。心肌炎可以是局部的，表現為局部心肌炎癥，也可以是彌漫性的，即彌漫性心肌炎癥。臨床上，局竈性心肌炎是最常見的改變，病變主要位於心臟的肌層。在導致心肌炎的各種因素中，病毒性心肌炎發病率最高，患者可出現心臟增大、心律失常、心力衰竭等多種表現。有些患者由於癥狀不典型，只表現出類似“感冒”的癥狀，容易漏診，要特別註意。
心肌炎是怎麽來的？
心肌炎發病機制復雜，既與致病因素對心肌本身的毒性作用有關，也與機體自身抵抗力下降和免疫功能異常有關。本文以病毒性心肌炎為例，介紹了心肌炎的發生發展過程。
病毒性心肌炎患者大多有明顯的上呼吸道感染史。此時患者可能會出現發熱、鼻塞、流鼻涕、全身乏力等類似“感冒”的癥狀。感染的病毒多為柯薩奇病毒、埃可病毒、流感病毒等所謂的“向心病毒”，容易侵犯心臟。壹般情況下，當機體抵抗力較強時，大部分患呼吸道感染的患者經過抗病毒治療後，可以治愈，不會發生心肌炎。在極少數情況下，當病人有疲勞、寒冷、缺氧、創傷、妊娠、細菌感染、營養不良、心肌缺血、酒精中毒、放射性損傷等因素中的任何壹種時。，患者自身抵抗力下降。經過1 ~ 3周的潛伏期，患者可出現胸悶、心悸、心律不齊、心臟增大等癥狀。上述心臟表現的原因壹方面是感染的病毒直接隨血液循環侵入心肌，甚至影響心內膜和心包，導致心肌細胞溶解、水腫、壞死；另壹方面，也與機體免疫功能異常有關。病毒作為抗原使機體產生自身免疫，形成病毒抗原抗體免疫復合物並沈積在心肌。在補體等其他免疫因子的參與下，心肌細胞被破壞，導致心肌炎。此外，有些心肌炎患者在發病前，心肌中潛伏著壹些向心性病毒，但由於機體本身抵抗力較強，並沒有引起心肌炎。當患者出現疲勞、細菌感染或缺氧等因素時，潛伏在心肌中的病毒會引起心臟的炎癥反應，導致心肌炎。此時患者發病前可能無上呼吸道感染史，但以心肌炎為主要表現。
心肌炎的臨床類型有哪些？
心肌炎的臨床分類很多，常見的有:①病毒性心肌炎是臨床上最常見的壹種心肌炎，是由病毒感染引起的。病毒性心肌炎是由柯薩奇病毒、埃可病毒、脊髓灰質炎病毒和流感病毒以外的病毒，以及腺病毒、風疹病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒等病毒引起的。因此，感染這些病毒的患者壹定要註意是否有心臟不適，以免漏診，耽誤病情。病毒性心肌炎的嚴重程度與病毒感染的數量和類型有關，從無癥狀到短時間內心臟增大和心力衰竭，部分病情極其嚴重的患者甚至會猝死。患者發病前1 ~ 3周常有上呼吸道感染史，可有心律失常或心力衰竭、胸悶、心悸等心臟受累。病毒學檢查可在早期從咽拭子、尿液、體液、糞便或心肌細胞中分離出病毒，血清病毒中和抗體滴度提高4倍以上。②風濕性心肌炎過去風濕性心肌炎發病率居心肌炎之首。近年來，隨著人們生活條件的改善，這種疾病在臨床上已很少見。風濕性心肌炎患者往往有風濕熱病史，癥狀體征無特殊表現，如體溫升高、血沈加快、C反應蛋白陽性，心電圖可出現P- R間期延長、心房顫動等改變。③白喉心肌炎白喉患者更容易發生心肌炎，但臨床診斷難度較大。如果恢復期患者心率仍加快或明顯減慢，或出現心律失常，應註意心肌炎的可能。④梅毒心肌炎梅毒在我國壹度絕跡，但近年來有所增加。如果梅毒患者有心臟增大和進行性心力衰竭，應考慮梅毒性心肌炎的可能。⑤過敏性心肌炎易發生在過敏體質的人，在應用血清制劑或某些藥物如青黴素、鏈黴素、磺胺類、保泰松等時出現過敏反應。同時心電圖也有異常變化。這種疾病在臨床上很少見。⑥其他感染性心肌炎患者有大葉性肺炎、傷寒、猩紅熱、急性菌痢等病史，恢復期或病程中出現明顯心動過速或心律失常，提示有並發心肌炎的可能。⑦特發性心肌炎是指原因不明的心肌炎。最近認為該病與病毒感染有關。此病多見於年輕人，有呼吸困難、發紺、心臟增大等癥狀。這種疾病很嚴重，可能在幾周內死於進行性心力衰竭。
心肌炎的臨床表現有哪些？
心肌炎患者的臨床表現可如下:
①前驅感染癥狀所有類型的心肌炎均有原發感染史，如病毒性心肌炎發病前1 ~ 3周的上呼吸道感染、有風濕活動史的風濕性心肌炎、梅毒性心肌炎發病前的梅毒感染等。同時，不同類型的心肌炎患者可有原發感染癥狀，病毒性心肌炎患者可有鼻塞、流涕、咳嗽等癥狀，風濕性心肌炎患者可有發熱、風濕活動等癥狀。
②有心肌損傷癥狀的患者可出現胸悶、心悸、氣短、乏力、虛弱等癥狀，體力活動後加重。
(3)心律失常:心肌炎活動期和恢復期均可出現各種類型的心律失常，尤其是早搏和各種傳導阻滯，如房性早搏、室性早搏和房室傳導阻滯。
④心臟增大心肌炎患者半數以上可表現為心臟增大，但壹般為輕度或中度，多數可在壹定時間內恢復，真正心臟明顯增大者少見。如果心臟逐漸增大，要註意是由於心肌廣泛而嚴重的損傷引起的。
⑤心力衰竭少數心肌炎患者可出現心力衰竭，通常以左心衰為主要表現。患者呼吸困難，坐位呼吸，氣短。心臟聽診可發現心率增快，第壹心音降低，跑馬率。尤其是所謂的特發性心肌炎，患者以進行性心力衰竭為主要表現，病情越來越嚴重，可導致死亡。
心肌炎是怎麽診斷的？
心肌炎的診斷在臨床上比較困難，應從以下幾個方面考慮:
①病史對心肌炎的診斷非常重要，尤其是病因診斷。不同類型的心肌炎患者有不同的病史。如上所述，如果心肌炎患者發病前1 ~ 3周有上呼吸道感染史，應考慮病毒感染引起的病毒性心肌炎；如果梅毒或白喉患者在病程中有心肌炎的改變，如心臟增大、心律失常等，應考慮患者並發心肌炎的可能性；如果過敏體質患者在過敏反應後不久心電圖有改變，應認為可能並發過敏性心肌炎。
②心肌損害的表現心肌炎患者必然有心肌損害的表現，包括以下內容:(a)心型的改變表現為部分患者心型增大。(b)心電圖的改變主要是心肌缺血或心律失常，多為室性早搏和I度房室傳導阻滯。心電圖異常提示心肌病變呈彌漫性。(三)心肌酶學的變化疾病早期患者的心肌酶譜普遍升高，其中以磷酸肌酸激酶(CPK)及其同工酶CPK-MB的升高最為顯著，常呈指數級升高。(d)心肌收縮性的變化可表現為心率加快、心音變暗、第壹心音減弱、心律加快和心力衰竭。(e)心肌組織學的變化。組織學檢查可發現心肌間質炎癥。
③實驗室檢查顯示，多數心肌炎患者外周血中性粒細胞數量增加，部分患者可出現血沈加快。此外，對於不同類型的心肌炎，有必要做壹些與病因診斷相關的特殊檢查。比如疑似病毒性心肌炎者，可檢查咽拭子或糞便、尿液中是否有病毒，恢復期可測血清中病毒抗體滴度。如果高於第壹次測定的4倍以上，或者心肌特異性熒光抗體試驗陽性，則提示患者極有可能患有病毒性心肌炎。當考慮風濕性心肌炎時，可測定抗鏈“O”和C-反應蛋白以指示風濕性活動，如果呈陽性，將支持風濕性心肌炎的診斷。梅毒性心肌炎患者血清康氏反應陽性等。以上實驗室檢查方法對於心肌炎的診斷是非常必要的。
④其他方面如X線和超聲心動圖，甚至核磁共振成像和放射性核素心肌斷層掃描(ECT)對心肌炎的診斷有重要意義。
得了心肌炎後應該如何配合檢查？
心肌炎患者要盡可能詳細地向醫生提供準確可靠的病史，因為病史對於心肌炎的診斷非常重要。醫生詢問病史時，患者壹定要耐心細致地回答，切不可隱瞞病史，貽誤病情。心電圖檢查對於心肌炎患者非常重要，可以幫助醫生了解病情，指導治療。此外，有些心肌炎患者，如白喉性心肌炎，如果僅依據臨床檢查，很可能漏診，需要反復檢查心電圖才能確診。對於壹些不易發現心電圖異常變化的患者，有時需要動態心電圖才能明確診斷。患者佩戴動態心電記錄儀時，應詳細記錄活動日誌，尤其是各種癥狀出現的時間、誘發因素、持續時間、伴隨癥狀等，以幫助醫生診斷和排除其他疾病的可能。此外，他們在佩戴記錄儀的過程中應避免大規模活動，以免幹擾心電圖形，影響結果分析。此外，醫生還經常要針對病因做壹些相關的檢查。如果懷疑是病毒性心肌炎，需要檢測血清病毒中和抗體，如果懷疑是風濕性心肌炎，需要檢測C反應蛋白和抗鏈“O”，如果懷疑是梅毒引起的心肌炎，需要做血清健康和華氏反應。這些檢查看似與心肌炎本身無關，但卻是診斷病因、指導治療所必需的。患者必須配合醫生進行各種檢查。
如何鑒別心肌炎和其他疾病
典型的心肌炎很容易診斷。對於壹些臨床表現或其他方面不典型的心肌炎，在診斷過程中壹定要註意與其他表現相似的疾病相鑒別，以免混淆病情，造成誤診。在臨床診療中，心肌炎最容易與β腎上腺素能綜合征即心臟神經官能癥混淆，因為心肌炎患者有時僅表現為胸悶、心悸，心電圖表現為心肌缺血，心臟神經官能癥患者的臨床表現和心電圖表現均如此。臨床上經常會遇到確診為心肌炎的患者，經過仔細檢查排除了心肌炎，但只是心臟神經官能癥，所以區分兩者非常重要。前者是器質性的，後者是功能性的，屬於自主神經功能障礙。因此，患者除胸悶、心慌等癥狀外，還常出現興奮、多汗、失眠等癥狀，且多為中青年女性。口服心得安後癥狀明顯改善，顯示心肌缺血的心電圖已恢復正常，但心肌炎患者心電圖上的心肌缺血在服用心得安後不會得到改善。心肌炎患者還應註意與擴張型心肌病鑒別，因為心肌炎患者也可有心臟增大、心力衰竭、心律失常等表現，與擴張型心肌病相似，而且根據國外文獻，病毒感染也可導致擴張型心肌病，也可由病毒性心肌炎發展而來。兩者的區別主要靠超聲心動圖。擴張型心肌病的超聲心動圖具有“壹大”(整個心腔增大)、“二薄”(室間隔及室壁變薄)、“三弱”(室間隔及室壁運動減弱)、“四小”(瓣口開度小)等特征，對本病的診斷有重要價值。另外，擴張型心肌病是原發性心肌病的壹種，部分患者有家族史，男性患者多見，起病慢，病程長，有助於與心肌炎鑒別。
如何治療心肌炎
目前臨床上對心肌炎沒有特效治療方法，必須強調早期綜合治療。壹旦患者確診為心肌炎，應立即采取以下治療措施，以免延誤病情，錯過治療的有利時機。
1.壹般療法
包括以下幾個方面:(1)早期合理臥床休息極為重要，可以盡快修復有炎癥病變的心肌，防止病情惡化。壹般心肌炎患者體溫下降後需要臥床3-4周，心力衰竭或心臟增大者要休息0.5-1年，或心臟大小恢復正常，血沈正常後。(2)心肌炎病因的防治最常見的病因是上呼吸道感染，所以要預防感冒，防止病毒侵入體內。由於病毒感染常與細菌感染並存或相繼發生，而細菌感染常可使病毒活躍，降低機體抵抗力，加重心臟損害，因此需要通過適當應用抗生素及時控制細菌感染。對於壹些易受感染的患者，如反復發作的扁桃體炎，必要時可進行扁桃體切除術，去除誘因和/或註射轉移因子和丙種球蛋白，增強機體抵抗力，防止復發。(3)促進心肌修復心肌炎患者可吸入人體氧氣，並應用壹些改善心肌代謝的藥物，以促進心肌修復，防止病情進壹步發展，減少並發癥的發生。臨床上常用的藥物有:①大劑量維生素C，心肌炎患者可口服維生素C 200 ~ 500mg，壹日三次，此外也可靜脈註射5 ~ 10g，分批次應用，10 ~ 14天為壹個療程。維生素C具有抗病毒作用，可增加冠狀動脈血流量，促進心肌代謝，增加心肌對葡萄糖的利用，有利於心肌修復。②能量極化液體。能量極化液的成分包括三磷酸腺苷(ATP)、輔酶a、氯化鉀、胰島素、葡萄糖等，能為心肌提供能量，促進心肌代謝，從而加速修復過程。壹般10 ~ 14天為壹個療程，可重復靜脈滴註。③輔酶Q10、肌苷等。這些藥物的作用是改善心肌代謝，對心肌修復非常有利。臨床上常給心肌炎患者口服，配合治療。
2.病因療法
病因治療就是治療心肌炎的病因。病毒性心肌炎患者可以口服壹些抗病毒藥物，如病毒靈、板藍根、金銀花、連翹等。風濕性心肌炎患者在風濕病活動期進行抗風濕治療，如靜脈滴註抗生素；梅毒性心肌炎患者需要同時采取驅梅等壹系列措施，消除或控制心肌損害的原因，防止病情進壹步發展。
3.激素療法
應用激素的目的是減輕心肌的炎癥反應，減少心肌瘢痕的形成，改善患者的壹般狀況和心肌微循環。適當應用激素可以控制疾病的發展，改善患者的癥狀。對於危重或反復發作的心肌炎患者以及病毒血癥明顯或壹般治療無效的患者，早期、足量、短期應用腎上腺皮質激素可明顯緩解病情。但在急性病毒感染的前10天應避免使用激素，以免病毒擴散，加重病情。
4.並發癥的治療
心肌炎的並發癥有心力衰竭、心律失常甚至休克，要及時處理。如發生心力衰竭，可給予強心利尿劑；心律失常要根據具體情況治療。室性早搏患者可給予慢節律，嚴重房室傳導阻滯者可給予異丙腎上腺素。心肌炎患者壹旦出現休克，病情非常危急，壹定要抓住時機搶救，給予擴容、加強藥物等措施挽救生命。
心肌炎患者預後如何？
心肌炎患者的預後取決於心肌炎的類型、心肌損害的部位、範圍和程度，以及原有的心功能、是否有並發癥、治療是否及時等因素。壹般來說，絕大多數病毒性心肌炎患者預後良好，多數在幾周至幾個月內完全恢復，可以治愈。只有少數患者留下所謂的“後遺癥”，表現為心電圖異常，大部分為早搏，部分患者可發展為擴張型心肌病，甚至導致猝死。風濕性心肌炎患者比病毒性心肌炎患者更容易發生心力衰竭，甚至急性肺水腫。特發性心肌炎患者預後不良，可在幾周內死於進行性心力衰竭。心肌受損面積有限；範圍小、程度輕的患者預後好，反之則差。此外，是否及時休息和治療對心肌炎患者的預後也有很大影響。如果患者得不到早期的休息和治療，壹方面心肌炎的病情會進壹步惡化，另壹方面也會導致各種並發癥，給以後的治療帶來困難，不利於疾病的恢復。
如果能預防心肌炎。
心肌炎的預防主要是病因的預防。平時要加強體育鍛煉，增強自身抵抗力，預防感冒。對於壹些容易感冒的患者，必要時可以使用壹些增強免疫力的藥物，如免疫球蛋白，防止病毒的反復感染。病毒感染壹方面可以直接導致病毒性心肌炎，另壹方面可以合並細菌感染或使風濕熱活躍，從而引起其他類型的心肌炎，所以預防病毒感染對於心肌炎的預防非常重要。壹旦感染病毒，患者應盡早治療，並合理休息，防止病情進壹步發展，影響心臟功能，導致心肌炎。此外，對於其他原因引起的心肌炎，如風濕、白喉、梅毒、過敏反應等。，壹是要預防，如改善居住條件，避免潮濕的生活環境，預防風濕熱；應詳細詢問和記錄患者的過敏史，防止過敏反應等。另外，有這些疾病的患者要及時治療，防止其侵犯心臟。
心肌炎患者的註意事項
心肌炎患者首先要對疾病有充分的認識，減輕思想負擔，認識到只要配合醫生的治療，就壹定能戰勝疾病，早日恢復正常的生活和工作。這就要求患者在得知自己得了心肌炎後，要做到以下幾點:
1.心肌炎患者至少休息3 ~ 6個月，心臟擴張患者至少休息半年，同時限制體力活動。
2.加強營養心肌炎患者應食用富含維生素的飲食，保證蛋白質充足，以利於心肌的修復，促進疾病的恢復。
3.預防感冒感冒會加重心肌炎的病情，使相對穩定的癥狀再次復發，所以心肌炎患者要註意避免感冒感冒。壹旦感冒，也要及時治療，防止其進壹步侵犯心肌。
4.配合治療心肌炎患者要以積極的心態配合醫生的治療，千萬不要采取悲觀沮喪的態度。因為大多數心肌炎的預後都是好的，只要治療得當，是不會留下什麽後遺癥的。患者要按時服藥，但不要盲目濫用藥物。他們應該遵醫囑，合理用藥。
5.定期隨訪對於慢性心肌炎患者，應定期到醫院進行隨訪。可以回顧心電圖和超聲心動圖，了解病情的發展，便於以後的治療。