骨髓浸潤性貧血
3 英文名稱Displacement anemia
4 骨髓浸潤性貧血別名骨髓病性貧血
5 分類血液學 > 紅細胞疾病
6 ICD 編號
D64.8
7 流行病學發病率與疾病的早期階段和腫瘤類型有關。原發性癌癥可見於乳腺癌、肺癌、腎癌、前列腺癌、胃癌、肝癌、結腸癌、子宮癌等。幾乎所有種類的惡性腫瘤都可能發生骨髓轉移浸潤，導致貧血。1936 年，Rohr 和 Hegglin 首次報道在 75 名腫瘤患者中通過胸骨穿刺發現 11 例轉移癌。此後，Jonsson 報道了 152 例骨髓轉移癌中的 47%，Hashimotm 等報道了 260 例骨髓轉移癌中的 35.2%，以及 54.Flancis等統計，在1321例原發腫瘤骨髓轉移癌中，乳腺癌占第壹位（363例）。Flancis et al.）轉移部位最常見的是胸骨，其次是脊柱、股骨和肱骨，轉移部位幾乎都是紅骨髓。過去，骨髓轉移瘤壹般被認為是晚期腫瘤，但現在有報道稱，有些腫瘤在原發惡性腫瘤確診前，首先發現骨髓轉移瘤，有些腫瘤早期就可能有骨髓轉移瘤，後期骨髓進行性貧血的發生率相對較高。Jonsson 在 71 例骨髓浸潤病例中，90% 的血紅蛋白低於正常；Contleras 在 100 例骨髓貧血病例中。74%為中度貧血，貧血程度與病情嚴重程度有關，可見早期明確診斷對預防和治療惡性腫瘤至關重要。
8 骨髓浸潤性貧血的病因 8.1 轉移癌甲狀腺癌、胃癌、結直腸癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌、神經母細胞瘤等幾乎所有癌癥都可轉移至骨髓。
8.2 造血系統腫瘤①幹細胞疾病：急性髓細胞白血病、慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、原發性骨髓纖維化； ②非幹細胞疾病：急性淋巴細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病、多發性骨髓瘤、惡性組織細胞增生癥、惡性淋巴瘤等。
8.3 感染、炎癥細菌（結核菌、葡萄球菌、傷寒桿菌等）、真菌（組織胞漿菌病）等。
8.4 代謝性疾病單核吞噬細胞系統貯積病（戈謝病）、單核吞噬細胞系統遺傳性缺陷（骨硬化癥）等。
9 發病機制上述病因通過多種因素的綜合作用導致不同程度的貧血。
9.1 腫瘤或異常組織對骨髓的浸潤骨髓微環境被破壞，導致正常造血功能受損和貧血。骨髓血屏障的破壞導致幼粒細胞和幼紅細胞的出現。
9.2 髓外造血骨髓受到侵犯後，體內可能會出現髓外補償性造血。癌癥患者由於某些因素導致 EPO 生成增加，也會刺激髓外造血，主要發生在脾臟、肝臟和淋巴結。由於缺乏髓外造血的屏障，血液中會出現幼粒細胞和紅細胞。繼發於脾功能亢進的脾腫大可引起泛發性血小板減少。
9.3 轉移癌在骨髓中形成浸潤竈或骨髓壞死周圍造血組織可出現低增殖性，並可被纖維組織取代，這可能是由於腫瘤細胞釋放造血抑制因子和成纖維細胞生長因子所致。
9.4 紅細胞生成障礙和微血管病性溶血性貧血自身免疫抗體的產生縮短了紅細胞的壽命，增加了紅細胞的破壞。鐵利用率低可能導致鐵細胞性貧血，但並不常見。
9.5 失血消化道腫瘤和宮頸癌易合並出血，導致失血；腫瘤組織釋放凝血酶，導致血栓形成和 DIC，也是出血的原因之壹。
9.6 營養缺乏腫瘤患者食欲不振、胃酸缺乏、葉酸缺乏、蛋白質缺乏。腫瘤和毒素會抑制造血，幹擾鐵、蛋白質、葉酸、維生素 B12 的正常利用。
9.7 放療、化療和嚴重感染對造血的抑制。 10 骨髓浸潤性貧血的臨床表現 10.1 原發病的癥狀和體征常因原發病癥狀突出而掩蓋繼發性貧血的表現，也可能以貧血、骨痛為首發癥狀而缺乏原發病的臨床表現。
10.2 貧血是重要的常見癥狀貧血輕重不壹，進行性加重，貧血程度與腫瘤大小、範圍及骨髓浸潤程度無明顯相關性。用葉酸、鐵劑、維生素 B12 等治療無效，合並感染可加重貧血程度。
10.3 髓外造血的表現肝、脾、淋巴結腫大。
10.4 出血傾向血小板減少或伴有 DIC。
10.5 骨痛壹個或多個部位的骨痛，如腰痛。可伴有局部隆起、壓痛，甚至病理性骨折，骨髓壞死時疼痛劇烈，也可伴有心律失常、多尿、惡心嘔吐、腹痛腹瀉，甚至昏迷。
11 骨髓浸潤性貧血的並發癥長期慢性貧血可引起貧血性心臟病。
12 實驗室檢查1.血象：細胞陽性色素性貧血，合並明顯出血或葉酸缺乏時可表現為小紅細胞低色素性或大紅細胞性貧血。紅細胞大小不均，有異形、多色、堿嗜點狀紅細胞，合並骨髓纖維化時有淚滴狀紅細胞。血塗片可見較多的有核紅細胞和幼稚粒細胞，甚至可見裸核巨核細胞。網織紅細胞大多正常，如果合並溶血，網織紅細胞可能會增多。血小板減少、正常或增多，常見巨大畸形血小板。
2.骨髓象：骨髓穿刺時有 "幹抽 "現象。骨髓增生活躍。當骨髓有腫瘤轉移時，貧血進展迅速，可出現紅白血病樣反應性貧血。因此，遇到不明原因的貧血，出現幼紅、幼粒細胞血時，應考慮腫瘤的可能，應在骨性髂骨觸痛處穿刺塗片，或骨髓活檢可發現轉移的腫瘤細胞。
3.血清堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶活性可增高。
4.成熟中性粒細胞的堿性磷酸酶活性增高。
5.血清鐵（SI）降低，總鐵結合能力（TIBC）正常或輕微降低。血漿鐵清除率輕度亢進，血漿鐵轉化率正常或輕度升高。紅細胞鐵利用率正常或略有下降。紅細胞存活時間縮短。
13 輔助檢查 13.1 病理檢查骨髓轉移多為血行播散，少數經淋巴道轉移。骨髓活檢發現骨髓轉移的陽性率為 97%，骨髓塗片為 72%。骨髓塗片：轉移癌細胞大小不壹，常為多個癌細胞聚集成團，可見雙核或多核，核漿比增大，染色質粗而呈深藍色，常有核仁，胞漿呈藍色。腺癌細胞呈腺樣結構排列。骨髓病理：可見轉移瘤細胞和骨髓纖維化，轉移癌細胞大多聚集成塊、片狀、條索狀，形態與原發惡性腫瘤細胞相似。前列腺、乳腺和胃腸道的癌細胞呈腺樣，胞漿豐富，有分泌物，可用特殊染色法確定分泌物的性質。鱗狀上皮癌轉移竈有時可見角化珠形成和細胞間橋。癌細胞形狀較大，核也較大，染色質粗糙，呈深藍色，核仁明顯，胞質界限不清。透明細胞癌轉移較少見。
13.2 X 線檢查骨骼攝片可見蚓部缺損和骨髓纖維化。
13.3 放射性核素骨掃描尋找轉移竈。
14 骨髓浸潤性貧血的診斷診斷要點：
1.有原發疾病引起骨髓病性貧血。
2.有壹種或多種骨痛、骨破壞和高鈣血癥期的癥狀和體征。
3.貧血多為正常紅細胞性，可伴有白細胞和血小板減少。伴有肝脾腫大，原因不明。
4.血塗片顯示紅細胞大小明顯不均，異常紅細胞增多。血片可見幼稚粒細胞和幼稚紅細胞。
5.骨髓代償性活躍或 "幹燥"，骨髓穿刺或活檢發現成簇的轉移性腫瘤細胞。
6.X 線片顯示骨質破壞，放射性核素掃描可發現腫瘤的骨骼轉移源。
15 鑒別診斷 15.1 白血病樣反應白細胞總數明顯增多，超過 50×109/L，但紅細胞、血小板無變化，粒細胞有毒性顆粒、空泡形成等毒性改變，為暫時性白細胞增生反應，經治療去除原發病變後，血象變化恢復正常。
15.2 慢性粒細胞白血病（CML）脾臟巨大，白細胞數明顯增多，粒細胞呈嗜酸性和嗜堿性；中性堿性磷酸酶（NAP）活性降低甚至為零，Ph 染色體陽性。
15.3 缺鐵性貧血（IDA）當惡性腫瘤轉移至骨髓而原發病竈不明顯時，可誤診為缺鐵性貧血；當小紅細胞低色素性貧血的病因和實驗室檢查缺鐵的依據找不到或補鐵治療僅有暫時效果時，應仔細尋找原發病竈。
15.4 溶血性貧血有證據顯示紅細胞破壞增加和代償性骨髓增生，網織紅細胞增加，紅細胞明顯改變，但無粒細胞和血小板改變。也沒有骨痛或骨破壞的證據。
15.5 再生障礙性貧血無骨痛和肝脾淋巴結腫大；無幼年紅細胞造血；骨髓增生低下，非造血細胞增多，無骨破壞，無腫瘤細胞浸潤。
15.6 MDS壹般無肝、脾淋巴結腫大，具有病理造血異常的形態學特征。
15.7 其他原因引起的骨髓病性貧血和幼年紅細胞增多癥骨髓病性貧血不僅見於惡性腫瘤，也可見於嚴重感染、炎癥、脂質貯積性疾病等；幼年紅細胞增多癥也可見於嚴重失血、壹過性缺氧、急性感染等引起的骨髓壞死，鑒別診斷時需註意鑒別。
16 骨髓浸潤性貧血的治療 16.1 原發病的治療骨髓浸潤性貧血主要以治療原發病為主，但此類患者需用化療壹般用常規劑量的1/2～1/3較為安全，以免骨髓受到嚴重抑制。
16.2 支持治療嚴重貧血和血小板減少，有出血傾向時宜輸血和輸血小板。鐵劑、葉酸、維生素 B12、補血劑，壹般無效。
16.3 雄激素、促腎上腺皮質激素骨髓纖維化可試用雄激素、促腎上腺皮質激素。
16.4 脾切除術脾臟巨大和脾功能亢進是導致全血細胞減少的重要原因，可考慮脾切除術。
16.5 療效評價好轉：原發病緩解，貧血減輕。無效：無變化或原發疾病和貧血進壹步加重。
17 預後骨髓浸潤性貧血的治療首先在於治療和去除病因，使貧血好轉。例如，急性白血病、淋巴瘤和壹些癌癥可以長期（5 年或 10 年以上）使用化療、放療和手術治療，對於戈謝病、原發性骨髓纖維化伴頑固性脾功能亢進者，切除脾臟也可以暫時減輕貧血。骨髓浸潤最常見的原因是骨髓轉移性癌，壹旦確診，表明腫瘤已經擴散，預後較差，存活時間很短。
18 骨髓浸潤性貧血的預防積極治療原發病。
19 相關藥物葉酸、維生素B12
20 相關檢查血紅蛋白、紅細胞壽命、葉酸、堿性點狀紅細胞、有核紅細胞、白細胞計數、血清堿性磷酸酶、血清鐵
治療骨髓浸潤性貧血的中藥 人參白術散貧血的類型很多，可分為三大類：第壹，紅細胞生成減少性貧血，其中造血幹細胞是最常見的原因。二是紅細胞生成減少性貧血，其中造血幹祖細胞異常是最常見的原因，如再生障礙性貧血、純紅細胞性貧血等。
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