宿遷市2012年新型農村合作醫療管理辦法
為進壹步提高農村居民基本醫療保障水平，根據《江蘇省新型農村合作醫療條例》、《江蘇省新型農村合作醫療基金管理辦法》及省衛生廳《關於規範和
完善新型農村合作醫療補償方案的通知》要求，結合我市實際，制定《宿遷市2012年新型農村合作醫療管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。
壹、基本原則和工作目標
（壹）基本原則：基金籌集實行個人繳費、社會資助、政府扶持；基金管理實行市區（包括宿豫區、宿城區）統籌和縣統籌；基金使用實行以收定支、收支平衡、略有結余；運作過程堅持公開、公平、公正。
（二）工作目標：新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）的人口覆蓋率2012年達98%以上，其中救助對象人口覆蓋率達100%；門診統籌基金占
當年基金籌集總額的20%，住院統籌基金占當年基金籌集總額的70%；基金年度結余率控制在10%（含風險基金）以內，累計結余率控制在20%（含風險基
金）以內。縣鄉兩級政策範圍內住院費用報銷比例達到75%左右。
二、參合對象
農村居民（含農村中小學生）以戶為單位參加戶籍所在地統籌地區的新農合。
在新農合上壹個繳費期至下壹個繳費期之間出生的嬰兒、退役的士兵，可以按照正常參合手續參加當年度的新農合。嬰兒出生之日起十五個工作日內，父母為其申請參加新農合的，其自出生之日起產生的醫藥費用納入新農合基金補償範圍。
三、籌資標準
新農合籌資水平為每人每年300元左右。各縣（區）在爭取省級財政給予參合人員補助的基礎上，由縣（區）財政按參合人員每人每年不低於240元補齊。農村最低生活保障對象、五保供養對象、重點優撫對象等醫療救助對象由統籌地區人民政府全部納入新農合，其個人繳費由醫療救助基金全額給予資助。
四、就醫及轉診
（壹）全市所有壹級及以上醫療機構，遵守新農合管理規定，經衛生行政部門批準並與合管辦簽訂服務協議的，均可作為新農合定點醫療機構。開展鄉村
衛生機構壹體化管理的村衛生室，可以開展新型農村合作醫療門診補償。市區參合人員可在市區所有定點醫療機構中自主擇醫；縣參合人員可在所在縣內所有定點醫
療機構自主擇醫，需向縣外轉診的，由縣級醫院提出轉診申請意見，經縣合管辦審核同意後，優先向南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院、上海東方醫院宿遷分院（特
指心血管和骨科疾病）、市傳染病醫院轉診。
市區參合人員提出需轉診市外治療的，須經南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院、上海東方醫院宿遷分院（特指心血管和骨科疾病）、市傳染病醫院出具書面證明，並經市合管辦審核同意後方可轉診。
（二）危、急、重病人可先轉診，15個工作日內補辦手續；轉診手續壹次有效，再次轉診需重新辦理。
五、補償範圍及標準
（壹）新農合費用補償分定額補償和分段按比例補償。
（二）在壹級及以上醫療機構就診，用藥範圍依據《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄（2009年修訂版）》執行；在村衛生室就診，用藥範圍依據國家基本藥物目錄執行。
（三）門診補償標準。鄉（鎮）定點醫療機構門診藥費按40%比例補償，經衛生行政部門批準的村衛生室門診藥費按45%比例補償。鄉
（鎮）定點醫療機構每人日門診處方藥費限額100元；村衛生室每人日門診處方藥費限額30元，每人每年補償最高限額60元。村衛生室實施基本藥物制度後，
按照規定收取患者壹般診療費6元，其中患者支付1元，其余5元從新農合基金中支付，不納入每人每年補償累計最高限額。壹般診療費以村為單位根據參合人口和
服務量進行總額控制。
其它市內外醫療機構門診就醫費用不予補償。
（四）住院補償標準。
壹級醫院可報醫藥費用分兩段補償，400元以下的補償比例為40%，400元以上的補償比例為85%；
二級醫院可報醫藥費用分兩段補償，400元以下的補償比例為40%，400元以上的補償比例為70%；
市內三級醫院起付線為400元，可報醫藥費用分兩段補償，401-20000元的補償比例為50%，20000元以上的補償比例為60%。
市外醫院起付線為600元，可報醫藥費用分兩段補償，601-20000元的補償比例為45%，20000元以上的補償比例為55%。
參合人員如果在年度內住院兩次以上的，只設置壹次起付線。
住院醫藥費用實施保底補償。惡性腫瘤類病人最低補償比例為40%，其它類疾病最低補償比例為35%。對於辦理轉診手續轉外就醫的參合人員，采取保底補償。對於未履行轉診手續的參合人員按正常轉診補償標準的90%執行。
（五）門診特殊病種補償標準。惡性腫瘤放化療、終末期腎病透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等門診醫藥費用，按75%比例
予以補償，每人每年最高限額4萬元；慢性乙肝合並肝硬化、腎病綜合癥、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病等門診醫藥及治療費用，按75%比例予以補償，每人每年
最高限額2萬元。參合人員門診特殊病種費用依據二級及以上醫療機構出具的患者病歷記錄和實際發生費用情況進行補償。
胰島素依賴型糖尿病、Ⅲ期高血壓病、腦卒中後遺癥、重性精神病等疾病門診治療費用，按75%比例予以補償，每人每年補償限額為2000元。門診特殊病種費用依據壹級及以上醫療機構出具的患者病歷記錄和實際發生費用情況進行補償。
以上門診特殊病種在市外相應級別醫療機構門診就醫的，按上述補償標準的90%比例補償。
（六）對醫療機構孕產婦住院分娩費用實行限價管理。即：正常產壹級醫院800元、二級醫院900元，陰道手術助產壹級醫院1250元、二級醫院1500元；剖宮產壹級醫院2000元、二級醫院2450元。超過限價的部分由定點醫療機構承擔。
符合計劃生育政策的參合農村孕產婦住院分娩，按照新農合住院補償標準分段補償，不足400元的按400元補齊。新農合補償費用與住院分娩財政補助合計不超過實際發生費用。產前篩查每例補償40元。
（七）傳染病補償標準。傳染病實行集中收治，鼓勵住院治療。市區傳染病人由市傳染病防治中心統壹集中收治，沭陽、泗陽、泗洪三縣傳染病人由縣衛
生行政部門指定1-2所醫療機構統壹集中收治，門診可補償費用按50%比例進行補償，住院可補償費用按80%比例進行補償。在其他醫療機構發生的傳染病住
院費用不予補償。
（八）鼓勵使用中醫中藥治療。使用中醫中藥治療的，門診和住院費用按本《辦法》補償標準進行補償後，對病人使用的中藥飲片費用再補償30%。牽引、針灸等治療項目給予補償。
（九）省人力資源和社會保障廳、省民政廳等五部門《印發江蘇省關於將部分康復項目納入基本醫療保障範圍的實施辦法的通知》（蘇人社發〔2010〕479號）規定的部分醫療康復項目、0-6歲殘疾兒童搶救性康復和輔助器具納入住院補償範圍。
（十）全面實施按病種付費等支付方式改革，二級及以上醫療機構按病種付費的病種數應達到20個以上。
全面推開兒童白血病、先心病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染等8類重大疾病保障工作，不斷提高保障水平。將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等12類疾病納入農村居民重大疾病保障試點範圍。
（十壹）外傷病人按補償標準的70%比例補償。
（十二）補償封頂線。新農合費用每人每年累計補償限額為14萬元，包括住院費用10萬元和門診費用4萬元。
（十三）補償時間。新農合補償原則上在壹個自然年度內完成，特殊情況跨年度補償不超過6個月。
六、不予補償範圍
下列費用，不屬於新農合基金補償範圍：
（壹）參合人員使用目錄外藥品發生的費用不予補償。定點醫療機構對參合人員使用目錄外藥品費用比例應予以控制。村衛生室必須全部使用目錄內藥
品，壹級醫療機構使用目錄外藥品費用不超過5%，二級醫療機構使用目錄外藥品費用不超過10%，三級醫療機構使用目錄外藥品費用不超過15%。定點醫療機
構使用目錄外藥品必須事先告知並征得參合人員或直系親屬簽字同意。
（二）按照規定應當由工傷或生育保險基金支付的費用；應由城鎮職工和居民醫療保險支付的費用；應由第三人負擔的費用；應由公***衛生負擔的費用；境外就醫的費用。
（三）在各級醫療機構發生的非基本醫療（主要指高等病房、特種病房、特需護理、家庭病床等）的費用。
（四）未經物價和衛生部門批準的醫療機構醫療服務、檢查、治療項目，以及擅自擡高收費標準所發生的費用。
（五）打架鬥毆、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自傷自殘、非生產性農藥中毒、醫療事故（糾紛）、計劃生育所需的費用。
（六）掛號費、病歷工本費、出診費、點名手術附加費、中藥煎藥費、就醫差旅費、救護車費、陪客床費、包床費、會診費、夥食（營養）費、生活用品費、證書費、保健檔案袋費、擔架費、空調（含取暖）費、電視費、電話費、個人生活料理費、護工費。
（七）各種減肥、健美及治療雀斑、色素沈著、白發以及醫學美容的費用；隆鼻、隆胸、重瞼術、脫痣、穿耳、平疣、鑲牙、潔牙、矯治牙列不整、治療
色斑牙、配眼鏡、治療近視，以及裝配假眼、假發、假肢的費用；使用牽引器械、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、畸形鞋墊、藥墊、藥枕、冷熱敷袋的費用；按摩、磁療、
熱療（腫瘤病人除外）的費用。
（八）各種醫療咨詢、醫療鑒定和健康預測費用，商業醫療保險費、體療費、男女不育、性功能障礙的檢查治療費。
（九）掛名住院或明顯不符合住院條件的住院費用；住超標準病房，其超過普通床位標準的費用。
（十）在就診過程中進行各類器官或組織移植、安裝人工器官和體內置放材料的費用。
（十壹）國家或省規定不予補償的其他情形。
七、補償辦法
（壹）參合人員在市內定點醫療機構門診就醫時需提供新農合證（卡），住院時需提供新農合證（卡）、身份證原件及復印件，門診藥費及住院費用實行現場結報。
（二）參合人員在市外發生的住院醫療費用，沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣參合人員材料由縣合管辦審核並辦理補償手續；市區參合人員材料由市合管辦審核並辦理補償手續。
1．參合人員在申請補償時需提供下列資料：新農合證（卡）；身份證原件及復印件；市、縣合管辦同意轉診批準表；就診醫院開具的有效票據（原件）、電腦打印的住院費用結算清單和出院小結。
2．外出打工或長期居住在市外的參合人員在外就醫申請補償時需提供下列資料：新農合證（卡）；身份證原件及復印件；長期居住地村（居）委會或工作單位證明；就診醫院開具的有效票據（原件）、電腦打印的住院費用結算清單和出院小結。
（三）沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣鄉（鎮）合管辦應將醫療費用補償情況按月在鄉（鎮）衛生院和村衛生室進行公示。市區定點醫療機構負責將市區參合人員住院補償情況按月進行公示。
八、基金籌集、管理與監督
（壹）沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣、市區新農合基金納入財政新農合基金專戶管理，專款專用，結余轉入下壹年度繼續使用。
（二）鄉（鎮）人民政府負責籌集農民個人繳納的費用，縣（區）財政、衛生部門負責爭取省級資金，縣（區）財政部門負責落實財政配套資金。縣財政
部門負責將新農合基金劃入縣新農合專戶，宿豫區、宿城區、市洋河新城財政部門負責將新農合基金劃入市新農合專戶。審計部門負責定期對新農合基金管理使用情
況進行專項審計。
（三）經辦機構應當按照國家規定在新農合基金中提取風險基金，用於彌補新農合基金非正常超支造成的基金臨時困難周轉，提取的風險基金累計不得超過當年籌集基金總額的10%。
（四）在基金籌集過程中，嚴禁搭車收費，嚴禁擅自改變籌資標準，嚴禁為未參合人員墊資，嚴禁發生賬實不符現象，嚴禁截留、擠占、挪用基金。
（五）定點醫療機構應向所在地的市、縣合管辦繳納服務履約保證金，市、縣合管辦對定點醫療機構違規行為應按照服務協議扣除保證金，扣除的保證金用於市、縣合管辦正常運行支出。
（六）定點醫療機構及其工作人員應當按照協議要求提供醫療服務，遵守法律法規，恪守職業道德，執行臨床技術操作規範，開展業務培訓，提高服務質量和效率，做到合理檢查和治療，合理用藥，控制醫藥費用。
（七）定點醫療機構以偽造證明材料等手段騙取新農合基金費用的，由衛生行政部門責令其退回騙取的基金費用，並處騙取金額二倍以上五倍以下的罰
款，經辦機構應當與其解除新型農村合作醫療定點服務協議；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由衛生行政部門依法吊銷其執業證書。
（八）以偽造證明材料、使用他人新農合證件就醫等手段騙取新農合基金費用的，由衛生行政部門責令其退回騙取的補償費用，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構成犯罪的，移交司法機關處理。
九、附則
（壹）本《辦法》自印發之日起實施。《宿遷市2010年新型農村合作醫療管理辦法》同時廢止。此前新農合有關規定與本《辦法》不壹致的，以本《辦法》為準。
（二）本《辦法》由市衛生局負責解釋。
主題詞：衛生農村合作醫療△管理辦法通知
抄送：市委各部委辦，市人大常委會辦公室，市政協辦公室，
市法院，市檢察院，宿遷軍分區。
宿遷市人民政府辦公室2012年7月19日印發
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