預防措施：
加強職工責任心教育和技術培訓。
加強對超速跳車閥的檢查，確保靈活好用，超速試驗由每年壹次改為每季壹次。
從重處罰事故責任者，使大家提高認識，吸取教訓。
案例2、閥門誤關，102B爆管著火
時間：93.8.22
地點：化肥廠合成車間
經過：93年8月22日，在105-D升溫過程中，由於崗位員工將入102-B的合成氣閥誤關，造成102-B超溫爆管著火。
教訓：開車時技術人員與崗位員工之間銜接協調不到位；崗位員工應加強技術學習
措施：加強技術人員和崗位員工的培訓。
案例3、投用107D夾套水時，檢修人員還在容器內
時間：94.4.14
地點：化肥廠合成車間
經過：94年4月14日，107-D內還有人幹活，就把夾套水送上了。險些造成人身傷害。
教訓：現場監護不到位；投用設備前沒有進行確認；有人進入檢修的設備沒有在設置警示牌；投用設備員工責任心不強，設備未封就投用設備。
措施：在有進入容器進行檢修作業的設備處設立警示牌，並要有專人監護；投用設備前必須對設備及工藝條件進行全面確認，具備條件後方能投用。
案例4、合成普裏森處乙烯來氫線著火
化肥廠合成裝置2000年3月20日發現壹段爐原料氣預熱盤管有泄漏現象，3月27日13：00決定裝置停車搶修，停車過程中，根據需要要於14：00調度協調把乙烯氫氣引到合成裝置101D配氫，20：00 101D切除氫氣，關閉配氫閥門，轉化技術員常哲伏就聯系調度員陳誌軍把乙烯來的氫氣停掉，陳誌軍隨後就跟化壹調度員唐連生聯系，告訴他氫氣化肥廠不用了，把它停掉。常哲伏聯系完停氫後繼續組織停車。由於工作忙，沒有安排當班檢查氫氣是否停掉。車間其他人員沒跟零點班講此事。28日2：00按搶修需要在乙烯來氫線上加壹塊盲板。車間盲板負責人付寶武領著機修廠的人到現場看活，安全員在沒有最後確認管線壓力是否泄掉，閥門是否關的情況下，就讓機修廠的人給102J大付線、101D入口和乙烯來氫線加盲板。當5：50給乙烯來氫線加盲板過程中，安全員也沒在現場，在拆到第三條螺栓時1.0MPa的氫氣從法蘭噴出著火，造成壹人輕傷。
預防措施：
今後加強各崗之間的聯系，確保安全生產。
加強職工的安全技術素質教育，提高安全意識。
操作實行三人操作法。
案例5、鍋爐給水泵跳車 引發壹連串事故
地點：化肥廠合成車間
時間：2001年12月13日
原因：操作
內容及開車後暴露的問題
合成氨裝置鍋爐給水泵（104J/JA）有兩臺，均為7級臥式離心泵，型號：6〃LLBFIC，生產廠家：美國PACIFIC公司，軸端密封：機械密封。泵的參數：介質：清水，溫度：117.2℃，流量：294.4m3/h，揚程：1177.2米，泵轉速：3430rpm。104J由凝汽式汽輪機（104JT）驅動，104JA由背壓式汽輪機（104JAT）驅動。其作用是將來自脫氧槽（101U）的合格脫氧水送入汽包（101F）作為鍋爐給水。
2001年12月13日淩晨0點58分，鍋爐給水泵（104JA）驅動汽輪機(104JAT)因調速器杠桿銷子斷而跳車，泵出口單向閥不復位，液體倒流，造成泵反轉，使汽輪機徑向軸瓦燒毀。由於104JA反轉，104J雖然運轉也無法保證汽包（101F）液位，裝置被迫緊急停車。在恢復開車時，發現原料氣壓縮機高壓缸（102JHP）憋壓，立即對102JHP搶修。解體檢查發現102JHP末級流道側板凸臺從側板上整體脫落，側板失去定位支持，堵塞流道。
原因分析
1.調速器杠桿銷子因長期使用而發生疲勞斷裂；
2.104JAT出口單向閥閥板銷因磨損而卡住閥板，使之無法復位；
3.操作工技術不過硬，處理突發事故能力不強，而且崗位和崗位之間的聯系、協調不及時不到位。在停車時，因為降壓速度過快，致使102JHP側板兩側壓差急劇增大，在瞬間形成很大的由裏向外的軸向力作用在側板上，導致了側板的損壞。
采取的措施
裝置停車，檢修104JAT、102JHP。
後評語
如果說事故的發生是不可預測因素造成的，事故的擴大，則是操作工處理突發事故能力不強造成的。要加強對老設備的檢查，加強操作工的技術培訓工作。
案例6、輔鍋滅火事故
事故時間：2008年1月22日
事故性質：操作不當
事故原因: 總控崗位員工在DCS調整PRC-29閥門時，誤將PRC29從31%關到3%，輔鍋火咀紅外監測器BE-341～345監測到滅火，電磁閥XV-341～345關死，將燃料氣徹底切除。
事故經過:
2008年1月22日18：45，總控操作工楊震監盤發現蒸汽壓力10.14MPa，想降低高壓蒸汽壓力到10.1MPa，減輔鍋燃料氣量，準備把燃料氣閥PRC-29的閥位從31%關到30%，按完“3”鍵，接著按“0鍵”，由於“0”鍵沒有按下去，就按“回車”鍵，誤將PRC-29閥位關到3%（打數字鍵），造成輔鍋聯鎖BS-341動作，輔鍋滅火，蒸汽壓力大幅下降，W/C聯鎖動作，按操作規程退守到穩定狀態，穩定後開車，21：45合成塔產氨正常，影響生產3小時。
經驗教訓:
生產受控工作沒有完全落實。主要是監控與確認不到位，在操作時，操作人員沒有檢查輸入欄的閥位，就按下回車鍵，沒有真正確認，沒有嚴格落實“四有壹卡”操作法。
員工責任心不強，人的行為受控沒有到位。
克服不良操作習慣。
儀表盡量投自動運行。
結合本起事故處理經驗與教訓，組織員工培訓，提高突發事故處理能力。
車間處理意見:
車間領導及直接責任人楊震在事故發生後，認識到自身工作存在的不足，給化肥廠2008年各項工作的開展帶來不利影響，深感痛心。報請分廠進行考核，並願意接受分廠的任何考核。
案例17、2002年9月5日FRC70誤開事故
事故性質：操作事故
事故原因:
FRC-70閥突然誤開，造成FRC-1量大幅度下降，FRC-70閥開後，102-J打返回，後部氣體沒有量使生產負荷最低降到8.09%。
事故經過
2002年9月5日7：08合成車間總控崗位人員發現生產負荷突然由105.68%下降到8.09%，FRC-1投料量由21.47t/hr突然下降到1.64t/hr，PRC-27壓力由3.71MPa降1.75MPa，PRC-26壓力由0.40MPa上升到0.54MPa，W/C比較大。崗位人員馬上檢查FRC-1閥位，確認FRC-1沒有問題後馬上檢查FRC-70閥位，發現FRC-70閥是全開的，當班班長閆景富壹邊命令壓縮人員關FRC-70的截止閥和壓手輪，壹邊與總控聯系。當FRC-70閥用手輪關回來後，FRC-1的原料氣上來了，生產負荷上到103%。在FRC-1量下降時，總控崗位及時退空氣，開FRC-4，關FRC-3，退101-J轉速。開MIC-34返回線，FRC-7、FRC-8自動跟不上，又手動打開。總控把FRC-9、FRC-10、FRC-11打開，但現場閥位是，FRC-9、FRC-11未開，FRC-10只開5%，崗位人員用手輪把這三個閥打開。汽包液位波動較大，PRC-18壓力最高達到11.21MPa，104-JA連續開了兩次。大約1個小時把生產穩定下來。
經驗教訓
事故狀況下總控分工仍不太明確，
部分儀表調節閥自動位置跟蹤太慢，需調節ID參數。
總控人數太少。
車間處理意見
在事故狀態下要仍要分工明確，加快後備總控的培養。
加快總控人員對計算機的適應程度，加強用數字鍵開關閥的練習，逐漸培養事故狀態下用數字鍵開關閥的習慣，並熟悉閥位開度，以彌補新DCS反應慢的特點。
配合儀表PRC4、TC215-3、FRC7、8、9、11等調節閥ID參數的調整，使其在事故狀態下自動調節更快，減少操作工的操作強度。時間問題就說這些吧