dermatitis contusiformis
結節性紅斑
3 西藥 3.1 概述結節性紅斑是壹種疼痛性結節性血管炎綜合征，好發於年輕女性。結節性紅斑是壹種疼痛性結節性血管炎綜合征，好發於年輕女性，皮損位於真皮深層和皮下組織，以非化膿性結節性紅斑皮損為特征。據統計，約占皮膚科門診量的 0.5%，目前認為本病是由多種原因引起的自身免疫性疾病。
結節性紅斑的治療主要是病因治療和對癥治療。病因明確者，應去除病因，如扁桃體炎、上呼吸道感染等，應給予有效抗生素或其他藥物控制感染；有肺結核證據者，應積極抗結核治療；如能找到其他誘因，應去除誘因。
急性發作時應臥床休息，擡高患肢以減輕局部水腫，內服阿司匹林、水楊酸鈉等解熱鎮痛藥物。可聯合應用潑尼松等糖皮質激素或火把花根、正清風散等中藥治療，療效明顯。
結節性紅斑預後良好，結節多在數周內消退，不留痕跡，很少復發。如果伴有膠原病，則預後較差。
3.2 病名結節性紅斑
3.3 英文名erythema nodosum
3.4 結節性紅斑的別名瓜藤纏繞；濕毒灌註
3.5 分類1.風濕免疫科> 彌漫性結締組織病> 血管炎和血管病
2.結節性紅斑
3.6 ICD 編號L52
3.7 流行病學結節性紅斑好發於年輕女性。男女比例為 1:7，任何年齡均可發病，16 至 25 歲最常見，春秋季發病多見。
3.8 結節性紅斑的病因與結節性紅斑相關的常見病因包括以下幾種：
3.8.1 鏈球菌感染部分患者可在上呼吸道感染、咽炎和急性扁桃體炎後發病。中國有兩組報告稱，68.2%的患者伴有類風濕關節痛，25.6%伴有扁桃體炎，而其他報告的發病率較低。這表明結節性紅斑與鏈球菌感染有關，但不是唯壹的致病因素。
3.8.2 結核感染自 1872 年 Uffelmana 提出結節性紅斑與結核感染有關後，逐漸受到重視，越來越多的證據表明本病與結核感染有密切關系。國內統計同時合並結核感染，或有陳舊性結核病竈，或結核菌素試驗陽性者，占60%以上，說明本病是機體對結核菌或其毒素的過敏現象。
3.8.3 其他原因某些藥物，尤其是溴化物和磺胺類藥物，是引起結節性紅斑最常見的原因。其他疾病，如球孢子菌病、組織胞漿菌病、貓抓熱、扁平苔蘚、潰瘍性結腸炎、結核病、麻風病、麻瘋病和淋巴肉芽腫等，都可能與結節性紅斑有關。此外，病毒感染也與本病有關，急性外陰潰瘍、急慢性白血病等其他罕見病因也可能與本病有關。
3.9 發病機制 3.9.1 發病機制結節性紅斑是壹種皮膚變態反應性疾病，有多種起源，真正的發病機制尚不清楚。有人認為它是壹種過敏性血管炎，但使用免疫熒光技術又未能檢測到壞死性或過敏性血管炎的免疫復合物沈積。也有人認為該病是血管對微生物或其他抗原的遲發性過敏反應。
3.9.2 病理變化結節性紅斑的主要病理變化發生在皮下脂肪層和真皮皮下脂肪小葉的間隙中。在急性炎癥反應的早期，主要是中性粒細胞浸潤，伴有少量淋巴細胞、嗜酸性粒細胞和少量紅細胞外滲。隨著病情的發展，中性粒細胞很快消失，取而代之的是淋巴細胞、漿細胞和組織細胞浸潤。在脂肪小葉的間隙中，可能會出現巨細胞，並伴有明顯的纖維蛋白滲出。血管壁增厚，內皮細胞增生，管腔閉塞，但無膿腫或酪氨酸壞死，表皮壹般正常（圖 1）。
3.10 結節性紅斑的臨床表現結節性紅斑多見於 16 至 25 歲的女性，春秋季發病較多。
在結節性紅斑發病前，部分結節性紅斑患者會出現不同程度的前驅癥狀，如肌肉酸痛、關節痛、頭痛、食欲不振、發熱等。發熱通常為低至中度，偶爾也會出現高熱。兒童可能會出現惡心、嘔吐、便秘和腹瀉等胃腸道癥狀。
發病前有感染史或用藥史，皮損突然發生，皮膚損害表現為直徑1至5厘米的鮮紅色結節性紅斑，稍高出皮膚，邊界不清，周圍有水腫，局部有壓痛和凹陷。數量從數個到數十個不等。大多數結節突然出現，分布均勻，單個結節多不融合。1 至 2 周後，結節可逐漸變平、消退。皮損由鮮紅色變為紫紅色，再變為黃褐色，與挫裂傷出血後的變化相似，經過壹段時間後逐漸消失，恢復正常，這種變化是本病的特征性表現。結節壹般不會軟化，也不會破潰，消退後也不會留下瘢痕和萎縮，少數患者會反復發作。皮損多發生在小腿伸側，其他部位如大腿、前臂、手足背、***和***等較少見。有些患者在舊的損害消退後，新的皮疹可能會在數月至數年內反復出現，這種情況被稱為慢性結節性紅斑。這種類型的結節性紅斑往往累及成年女性的下肢，表現為從真皮到皮下的結節，可能是多發性的，也可能是單發的。單發結節的特點是形成壹個斑塊，向周圍擴展和增大，但不會破裂、萎縮或形成潰瘍。這種單發結節稱為疣狀紅斑結節。這種皮疹在臨床上與典型的結節性紅斑不同，但病理特征相同（圖 2、圖 3）。
3.11 實驗室檢查1.血細胞計數和血沈：通常無貧血，有時白細胞升高，2/3 的患者血沈增快。
2.免疫學檢查：結核菌素試驗陽性可能與結核病有關。
3.12 輔助檢查X 線檢查：原發疾病為結核時，常可發現肺門淋巴結腫大。文獻報道發生在16～30歲的年輕女性結節性紅斑患者，X線檢查顯示有雙側肺門淋巴結腫大，稱為布納綜合征，這些患者的肺門淋巴結腫大，實際上是全身結節性紅斑的壹種表現。
3.13 結節性紅斑的診斷結節性紅斑是壹種典型的皮膚病變，好發於年輕女性，在雙側脛骨前區突然出現結節性紅斑。持續 1 至 3 周後消退，不留任何痕跡。結節性紅斑的診斷通常是根據上述情況確診的。
3.14 鑒別診斷 3.14.1 硬化性紅斑硬化性紅斑好發於小腿屈側，常為單發或多發，皮損較結節性紅斑大，病程長，可自發破潰形成潰瘍，愈合後遺留不同程度的萎縮。
3.14.2 消退熱性結節性非化膿性脂溢性皮炎消退熱性結節性非化膿性脂溢性皮炎為結節性紅斑皮損，主要位於胸、腹、股、臀等部位，成簇出現，局部萎縮消失，呈盤狀凹陷，每次發作均有發熱，病理為脂肪組織炎。
3.14.3 亞急性結節性遊走性脂溢性皮炎亞急性結節性遊走性脂溢性皮炎是壹種出現在小腿的結節性紅斑皮疹，通常在病程早期可單側發生，無痛，離心性腫大、邊緣鮮紅，中央變白，可扁平形成斑塊，大小為10-20厘米，持續時間為兩個月至兩年不等，表現為色素沈著，又稱遊走性結節性紅斑。Fine 認為亞急性結節性紅斑和慢性結節性紅斑在臨床和病理特征上可能是同壹種疾病的不同臨床類型。
3.15 結節性紅斑的治療結節性紅斑的治療包括病因治療和對癥治療。如病因明確，應去除病因，如扁桃體炎、上呼吸道感染等，應給予有效抗生素或其他藥物控制感染；如有結核證據，應積極抗結核治療；如能找到其他誘因，也應去除誘因。
急性發作時，應臥床休息，擡高患肢，減輕局部水腫。內服解熱鎮痛藥，如阿司匹林、水楊酸鈉等。可聯合糖皮質激素如強的松或中藥如火把花根、正清風琴等治療，療效明顯。
3.15.1 壹般治療急性發作期臥床休息，擡高患肢以減輕局部水腫，避免受涼和勞累。
3.15.2 全身治療（1）查找病因，對癥治療。
（2）疼痛明顯者，可口服止痛藥和非激素類抗炎藥，如吲哚美辛（消炎痛）每次25mg，每日3次；布洛芬每次200mg，每日3次。如果有明顯的感染，應使用抗生素。病情嚴重時，可使用皮質類固醇激素，如強的松（prednisone）30-40 毫克/天，或倍他米松/倍他米松二丙酸鹽/倍他米松二丙酸鹽（Depo-Protonate）lml 肌肉註射，每 3 周壹次，可迅速控制病情。此外，10%碘化鉀 10 毫升，每天 3 次，服藥 2 至 4 周。此法安全有效，但應註意長期應用可導致甲狀腺功能減退。如病情頑固，可服用羥嗪200mg，每日2次；氨苯碸（DDS）50mg，每日2次，也可服用中藥雷公藤片或昆明山海索片。
3.15.3 局部治療原則是消炎、止痛。
外用魚石脂軟膏、10%樟腦軟膏敷貼包紮或75%酒精局部濕敷，另外外塗皮質類固醇軟膏，有止痛作用。也可向皮損處註射消炎松混懸液約0.3毫升加2%普魯卡因溶液中註射，對結節持續劇烈疼痛有顯著療效。中藥紅腫熱痛用芙蓉膏，皮損暗紅、灼熱不明顯可用紫解毒膏。
3.15.4 物理療法可采用紫外線、蠟療、透熱療法或音頻電療。
3.15.5 中醫療法（1）濕熱型：法宜清熱祛濕，涼血解毒。方用涼血五根湯加減。濕熱盛者加防己、黃柏；疼痛重者加元胡；關節疼痛明顯者可加雞血藤、仙茅；也可服用散結靈、活血消炎丸。
（2）濕寒型：法宜溫經散寒，除濕通絡，方用當歸四逆湯加減。大便溏薄者加白術、茯苓；濕濁盛者加白術，關節冷痛者加龍膽草、雞血藤，若寒象不明顯，也可服二妙丸、大黃解毒丸。
3.16 預後結節性紅斑預後良好，多數在數周內消退，不留痕跡，很少復發。合並膠原病時預後較差。
3.17 結節性紅斑的預防如果結節性紅斑的病因明確，應去除病因，給予有效的抗生素控制感染，如扁桃體炎、上呼吸道感染等。如果能找到其他誘因，則應壹並去除。急性發作期應臥床休息，擡高患肢。
3.18 相關藥物磺胺類、阿司匹林、水楊酸、強的松、吲哚美辛、布洛芬、倍他米松、倍他米松/倍他米松二丙酸酯、碘化鉀、氨苯碸、正清風痛寧、雷公藤片、樟腦、普魯卡因、活血消炎丸、四逆湯、二妙丸、大黃、膠原蛋白
3.19 相關檢查漿細胞
4 中醫藥 4.1 概述結節性紅斑，是發生於小腿的急性炎癥性皮下結節。好發於年輕女性，春秋季多見。其病因尚不清楚。患者常伴有風濕、結核或白塞病等，病情反復發作，纏綿難愈，現代西醫尚無有效的治療方法。
中醫並無結節性紅斑之名，從臨證來看，壹般歸於中醫風濕熱痹範疇，為濕毒流註，或瘀血阻滯。本病專有名詞，因其結節如梅核，色紅漫腫，有診斷為 "梅核丹"、"梅核火丹 "的，也有診斷為 "瓜藤纏綿 "的。如《外科大成》載："瓜蔓纏於脛，結節數枚......，屬足陽明經濕熱證"。也有診斷為 "腿遊風 "的。這是根據《醫宗金鑒》中 "腿遊風，此證兩腿內外，忽生紅腫，狀如堆雲，舨熱疼痛 "的癥狀描述。又將其歸為 "痰核"。綜觀以上命名，均從其局部癥狀 "結節"、"紅斑 "論證，其中以 "梅核氣丹 "命名更為準確，蓋結節似梅核，丹呈紅色，二者相合。二者相合。
中醫對結節性紅斑的治療，在古代醫案中雖有類似記載，但因病名不統壹，難以斷言。結節性紅斑 "以中醫治療立名的報道，最早見於1958年，以後有零星報道，均為個別病例，治療措施尚不壹致，各有見解，分別用雞鳴散、檳榔散、犀黃醒酒丸、麻杏苡仁湯等藥。70 年代以來，中醫學對結節性紅斑的認識不斷深化，在以往單純外感濕熱的基礎上，提出了血瘀氣滯的觀點。治療上強調清熱利濕、活血化瘀，有的醫生甚至提出了相對固定的 "結節性紅斑湯 "方劑。從上世紀 80 年代開始，中醫治療結節性紅斑以活血化瘀為主，主治《醫宗金鑒》黃芪赤風湯，以及自行設計的 "活血化濕湯"。結合西醫對本病病理的認識，即以血管炎性改變為主，尤其是深靜脈血管壁增厚、腫脹、硬化，甚至完全閉塞的改變，活血化瘀、軟堅散結的治則基本成為治療本病的主要治則，取得了較好的效果。
4.2 病因和發病機制結節性紅斑的癥狀與風濕痹癥相似，與風濕熱的環狀紅斑頗為相似，但除發病季節多集中在3～5月外，與外因關系不甚密切，故目前推測為內因。病因包括體質、勞累、飲食等因素，病機有虛實之分。
實證：是指體內存在蘊濕，尤其是肥甘厚膩之體，濕熱蘊結，濕熱瘀阻；或體內血熱，濕熱蘊結，郁於肌膚，瘀阻經絡，以致釀成痰濁。
虛證：是指脾虛失運，運化失健，濕聚於下，凝而不化，郁而化熱，阻滯氣血：本病常見於勞累後誘發，多有輕重表現，均為元氣不足的象征。但本病主要病在血分，故由氣及血，氣虛而血滯，血滯而引濕，濕盛而引熱，局部腫脹而見結節（濕），色紅（熱），又因其氣虛血失條達，不通則痛，故見疼痛，本病累及氣血可出現全身不適，關節腫痛，或濕熱上擾咽峽之癥。
結節性紅斑可通過清利濕熱、活血化瘀而緩解，但難以徹底改變血熱、濕熱、脾虛、氣虛、素體怯弱的局面，病根未盡，可導致反復發作，如何除其病根，是壹個值得研究的課題。
4.3 辨證分型中醫對結節性紅斑的辨證，主要從濕熱證候和瘀血病理入手。根據現有文獻，結合報道，本病可分為以下三型：
4.3.1 濕熱凝集型起病急，初起頭痛、咽痛，繼之發熱、關節痛，繼之小腿腫脹，小腿踝部結節隆起，舢板紅腫灼痛，伴口渴、大便幹結，小便色黃。舌質紅，苔黃或黃白，脈濡數。本證常見於本病早期及濕熱較重者。
4.3.2 血熱內盛雙腿脛前多發對稱性指甲大小結節，色鮮紅，質硬腫脹，灼熱壓痛，踝部脹痛，伸屈不利，伴口幹熱。舌質紅，脈滑數。本證多見於素體血熱偏盛。
4.3.3 氣虛血瘀病程纏綿，反復發作，小腿浮腫，晨輕暮重，結節呈紫紅色或暗紅色，新舊兼見，稍用力即發新疹，伴神疲乏力，面色萎黃。舌色紫暗，舌苔薄白，脈細澀或沈遲。
4.4 治療 4.4.1 療效標準結節性紅斑的療效標準主要以臨床癥狀消退和復發為標準。
治愈：腫脹消退，紅斑、結節、疼痛消失，1 年內無復發。
顯效：紅斑、結節、肢體疼痛基本消失，僅個別結節縮小，但尚未消除，無其他明顯伴隨癥狀，或臨床基本治愈，觀察未滿壹年。
好轉期：腫脹基本消退，紅斑、結節大部分消失，疼痛輕微，治療後雖有新皮疹出現，但持續好轉並停止發展，半年內基本穩定。
無效：連續治療半個月，病情無明顯減輕。
體表面積計算器 BMI 指數計算與評估 女性安全期計算器 預產期計算器 孕期體重增加 正常妊娠用藥安全分類（FDA） 五要素八特征 成人血壓評估 體溫水平評估 糖尿病飲食建議 臨床生化檢查常用單位換算 基礎代謝率計算 鈉補充計算器 鐵補充計算器 處方常用拉丁文縮寫速查 藥代動力學常用符號速查 有效血漿滲透壓計算器 乙醇攝入量計算器
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4.4.2 治療類型 4.4.2.1 （1）濕熱體現治療：清利濕熱，疏通經絡。
方藥：黃柏10g，蒼術10g，牛膝10g，當歸12g，川芎8g，茯苓12g，木瓜8g，麥冬8g，龍膽草8g，車前子15g，薏苡仁20g，萆薢15g，赤苓15g。
加減：發熱惡寒加麻黃、杏仁；咽痛不適加地骨皮、山豆根；踝腫加防風、澤瀉；小潰發黃加滑石、金錢草；關節疼痛加威靈仙、鬼箭羽。
服法：每日1劑，水煎服，分2次服。
常用方：當歸止痛湯、三妙散、麻杏苡甘湯、四妙丸。
4.4.2.2 （2）血熱內盛治法：清熱涼血，行氣活血。
處方：生地20克，丹皮8克，當歸12克，白芍15克，丹參20克，黨參10克，連翹10克，忍冬藤12克，絲瓜絡10克，石斛12克，枸杞子15克，益母草15克，香附8克，牛膝8克。
加減：發熱咽痛加蘆根、牛蒡子；潮熱加白茅根、人參；嫩紅疹重用赤芍，加仙鶴草、澤瀉；結節癢加白鮮皮、飛蓬；腳踝腫脹加五加皮、雞血藤；大便幹結加大黃；小便短黃加萆薢、茯苓；關節酸痛加木瓜、威靈仙；硬結加香附、穿山甲。
用法：每日1劑，水煎服，分早晚2次服。
常用方藥：涼血解毒湯、知柏地黃丸、四妙永安湯。
4.4.2.3 （3）氣虛血瘀治法：益氣活血，化瘀散結。
處方：炙黃芪30克：炙黃芪30克，桂枝12克，當歸15克，川芎12克，桃仁10克，紅花10克，生地20克、丹參20克，白芍15克，防風15克，陳醋15克，忍冬藤15克，茯苓15克。
加減法：加黨參、肉桂、桂枝；若血瘀，加王不留行、升麻；若結節堅硬，加大蕉、貝母、山慈姑；若紅色不退，加丹皮、玄參；若脈絡不通，加路路通、威靈仙；若結節疼痛，加乳香、沒藥；若有熱，加連翹、大青葉；若有濕，加茯苓、澤瀉；若踝關節屈伸不利，加牛膝、杜仲。濕熱並見者，加茯苓、澤瀉。
用法：每日1劑，水煎分2次服。
常用方藥：防己黃芪湯、黃芪赤風湯、當歸芍藥湯、生血湯。
療效：根據中醫辨證論治和主方加減治療結節性紅斑174例，結果為：
治愈97例，占結節性紅斑總病例數的1/3，占結節性紅斑總病例數的1/3，占結節性紅斑總病例數的1/3：痊愈97例，占55.7%；顯效19例，占10.9%；好轉43例，占24.7%；無效15例，占8.6%，總有效率為91.4%。
4.4.3 專方治療 4.4.3.1 （1）結節性紅斑湯材料：當歸 6 克，防風 6 克，白芍 6 克，人參 10 克，川芎 5 克，白芷 6 克，黃芪 10 克、枳殼 5 克、板藍根 6 克、烏藥 5 克、當歸 2 克、蘇葉 6 克、木通 3 克、檳榔 2 克、厚樸 2 克、甘草 2 克。
服法：水煎，每日1劑，分早晚2次口服。
療效：治療41例，痊愈20例，顯效11例，好轉8例，無效2例，總有效率為95.1%
4.4.3.2 （2）活血祛濕湯組成：當歸10克，沙苑子10克：當歸10克，紅花10克，穿心蓮10克，車前子10克，木香10克，陳皮10克，牛膝10克，皂角刺10克，苦參15克，土茯苓20克。苦參20克，茯苓30克，雞血藤30克。
加減法：結節紅腫、便秘者加大黃、忍冬藤；發熱、感冒、咽痛者加牛蒡子、麻黃；結節融合或斑塊較大、色紫者加三棱、莪術；結節堅實，久不消散者加昆布、仙鶴草；踝關節腫脹者加防風、茯苓；關節疼痛者加四逆散、龍膽草、木瓜。
服法：每日1劑，水煎分2次口服。
療效：治療 40 例，痊愈 20 例，顯效 6 例，無效 14 例。
4.4.4 老中醫經驗劉淑琴醫案
楊××，女，25 歲。1982年10月10日來診。主訴：左小腿內踝處硬幣大小紅斑結節，疼痛7個月。近日加重，雙手浮腫，伴心悸，脈緩。舌質淡，苔薄白。診為結節性紅斑，辨證為濕熱下註，氣血凝滯。治以祛風除濕，化瘀散結。
處方：蓖麻子20克，防風15克，麥冬20克，丹皮15克，當歸15克，木瓜15克，薏苡仁30克，牛膝15克，紅花15克，秦艽20克，茯苓20克。服藥9劑後，左踝腫塊縮小，顏色變淡，疼痛大減。尚有口幹、唇幹、小便短赤、舌紅。上方去米仁，加黃柏15克。
服6劑，硬塊變軟，發癢，周圍小結節消失，兩腿小關節酸痛，口渴，脈緩無力。按上方去紅花、黃柏、茯苓，加威靈仙15克、川芎10克、赤芍20克。
治療前後5周，復診時小結節已消散，療效判定為治愈。
據此病例，發病已7個月，反復發作，近期加重，根據其癥狀及病史，符合結節性紅斑的診斷，中醫診斷為紅斑、結節、疼痛為主為血瘀，腿腫、手腫為濕郁之象，然而患者舌淡，苔薄，脈緩，心悸，顯示有氣虛之質。劉老以活血化濕為主治，藥後腫消色淡，即為清劑，主要從活血通絡入手治療而發病。
4.4.5 用藥規律據臨床報道，以治療10例以上的7個數據統計，***計治療249例，***用藥91味，此處將有2個以上數據（含2個），應用40例以上的藥物列舉如下：
應用頻率（例） 報道文獻（篇） 藥物 ?藥物 ＞180 5～7 當歸、白芍。120～179 5～6 紅花、牛膝、丹參。80～119 2～5 川芎、桃仁、雞血藤、穿心蓮、木瓜、黃芪。40～79 2～4 丹皮、忍冬藤、羌活、蒼術、威靈仙、防風、澤瀉、茯苓、熟地黃、銀杏葉、黃柏、牛蒡子、地黃、龍膽草、大黃、昆布、山慈姑。從上表可以清楚地看出，治療結節性紅斑最常用的藥物是活血化瘀藥。其中，赤芍是治療紅斑的主要藥物；其次是益氣的牛膝、木瓜、黃芪等，說明醫生已經認識到本病氣虛的潛在因素；至於利水滲濕，清熱藥物相對僅次，由此可見其變化和深化。
4.4.6 其他療法 4.4.6.1 （1）針灸療法體針
取穴：主穴：足三裏、陽陵泉、三陰交。配穴：病變延伸至膝加府、血海，足背顯著加解溪、太谷、昆侖。
操作：主穴為主，配穴酌加。采用平補平瀉手法，留針30分鐘。每日或隔日1次，5～8次為壹療程。
療效：治療11例，有明顯進步，皮損較少者治愈。
4.4.6.2 （2）單方①芙蓉膏
成分：細辛、天南星、芙蓉葉、獨活、白芷、赤芍、姜汁。
用法：上藥研末，加姜汁，代茶敷患處。適用於局部紅腫熱痛。
②四妙丸
成分：黃柏、薏苡仁、白術、百部。
用法：上藥共為細末，水泛為丸，每服6克，分2次服。
4.4.7 其他措施追蹤病因，對癥治療。如有肺結核，應進行抗結核治療。
急性期臥床休息，擡高患肢，避免受涼和強體力勞動。如有明顯感染竈，可使用抗菌藥物。
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