我國醫療保障領域的首部行政法規是

國家醫療保障局近期公布了今年首批***9件醫療保險騙保的典型案例，其中既包括定點醫療機構，也涉及參保人、醫療機構與醫保部門工作人員欺詐騙保。那麽，這些花樣百出的醫保詐騙行為，要承擔何種法律責任呢？《醫療保障基金使用監督管理條例》將於今年5月開始實施，對於醫保基金的使用、監督管理及法律責任又是怎樣規定的呢？醫保欺詐行為可追刑責作為社會保險的壹種，醫療保險來源於我國憲法規定的公民的壹項基本權利，即物質幫助權。國家建立醫療保險制度旨在讓群眾看得起病，吃得起藥，保得住健康。然而，卻有人盯上了這壹領域實施欺詐騙保違法行為。醫療保險欺詐行為壹直是法律規範所禁止的違法行為。在我國社會保險發展早期，由於醫療保險屬於其中的壹種，因此醫療保險詐騙行為囊括在社會保險詐騙行為中。根據《中華人民***和國社會保險法》第87條和第88條的規定，社保經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社保服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社保基金支出或者個人以上述方式騙取社保待遇的，由社保行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬於社保服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。根據第94條的規定，違反上述法律規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。除了社保經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社保服務機構以及參保個人外，《勞動保障監察條例》第27條還規定了用人單位騙取社會保險的法律責任。用人單位申報應繳納的社會保險費數額時，瞞報工資總額或者職工人數的，由勞動保障行政部門責令改正，並處瞞報工資數額1倍以上3倍以下的罰款。騙取社保待遇或者騙取社保基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，並處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對於騙取社會保險的刑事責任，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬於我國刑法第266條詐騙罪中所規定的詐騙公私財物行為。根據法律規定，詐騙公私財物，數額較大的，處3年以下有期徒刑、拘役或管制，並處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處3年以上10年以下有期徒刑，並處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處10年以上有期徒刑或者無期徒刑，並處罰金或者沒收財產。近年來，醫療保險的特殊性和重要性日益凸顯，騙保行為時有發生。各地為此出臺了相應的地方規範性文件來規制醫療保險欺詐行為，但是由於上述文件法律位階較低且較不規範，因此在地方規範性文件試點的基礎之上，國務院以單行法的方式出臺了《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》），作為我國醫療保障領域首部行政法規，它將於今年5月1日起正式施行。該條例對於醫療保障基金的使用和監督管理及法律責任作出明確的規定，為老百姓的“看病錢”“救命錢”劃出不能觸碰的“紅線”和“底線”，對整個醫保制度邁入法治化軌道具有裏程碑意義。定點醫藥機構騙保或被吊銷執業資格定點醫藥機構監守自盜參與騙保的情況並不少見，主要涉及定點診療機構和定點零售藥店。在此次國家醫療保障局公布的9件典型案例中就有涉及。如遼寧省錦州市錦京醫院欺詐騙保案，經錦州市醫保局與公安局聯合調查，發現該院院長黃某夥同醫院內外多人通過借用職工、居民、學生醫保卡在該院醫保系統刷卡辦理虛假住院，騙取醫保基金290萬余元。目前，該案全部違法資金已被追回並返還醫保賬戶。當地法院判決黃某犯詐騙罪，判處有期徒刑8年8個月，並處罰金50萬元，同案犯還有該院法人田某、醫生徐某、財務人員段某等。又如湖南省長沙市望城坡春望醫院欺詐騙保案，經長沙市公安局聯合醫保局調查，發現該院副院長李某、院長兼法人劉某等人通過在藥品、化驗檢查、中藥封包治療等方面作手腳，***騙取醫保基金425萬余元。經法院審理，劉某、李某騙取國家醫保基金，數額特別巨大，其行為均已構成詐騙罪，分別判處劉某有期徒刑10年，並處罰金10萬元；判處李某有期徒刑3年，緩刑5年，並處罰金7萬元。《條例》第38條規定，定點醫藥機構有下列情形之壹，如分解住院、掛床住院；違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；造成醫療保障基金損失的其他違法行為的，由醫療保障行政部門責令改正，並可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重後果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。第40條規定，定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，如誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；虛構醫藥服務項目以及其他騙取醫療保障基金支出的行為，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。自從零售藥店被納入醫保定點，虛記藥品、盜刷醫保卡、冒名購藥等欺詐現象時有發生。以空刷醫保卡為例，2016年10月至2017年4月，丁某在其本人開設的藥房公司使用他人及其親屬的社保醫保卡，采取虛擡藥價幾百倍、空刷醫保卡的方式騙取醫保基金。截至被查獲時，丁某賬戶已收到撥付的醫療保險金28萬余元，剩余23萬余元尚未撥付。法院認為，丁某的行為已構成詐騙罪，判處其有期徒刑3年，緩刑3年，並處罰金人民幣3萬元，違法所得發還被害單位。參保人騙保最高罰款5倍縱觀醫療保險征繳和支付的全過程，詐騙現象多發的主體涉及繳費單位和參保人，主要發生在兩個階段：壹是在醫保基金征繳環節中，繳費單位和參保人以逃避繳費義務為目的，偽造、變造社保登記證，虛假申報用工人數、繳費工資及其他資料，偽造、變造、故意毀滅與醫保繳費有關的賬冊材料或者不設賬冊致使醫保繳費基數無法確定等。二是在醫保基金支付環節中，單位和參保人以騙取醫保待遇為目的，轉借、冒用身份證明或者社保卡違規使用，偽造或者使用虛假病歷等醫療文書和醫療費票據，辦理虛假入院等，造成醫保基金損失。舉例來說，參保人員王某以3000元價格購買了1套假病歷，通過當地醫保部門報銷，騙得5萬余元。之後，他又以同樣的方式購買了5套假病歷，其中4筆報銷所得48萬余元，醫保部門在審核最後1筆的過程中發現造假，遂報案。法院認為，王某以非法占有為目的，通過購買虛假住院病歷及發票用於報銷，多次騙取國家醫療保險金，數額特別巨大，其行為已構成詐騙罪，判處其有期徒刑十年，並處罰金2萬元。《條例》第41條規定，如果個人有將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的情形之壹，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬於參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。如果個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之壹，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。多管齊下***同遏制醫保詐騙行為《條例》總則第4條規定，“醫療保障基金使用監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合”。醫療保障制度鮮明的社會法特色要求政府、社會、行業和個人的多管齊下、***同參與，才能充分發揮醫保基金保障人民群眾病有所醫的功能。加強政府監管。《條例》明確了縣級以上人民政府領導醫保基金使用監督管理工作，國家醫療保障局主管全國的醫保基金監管工作，醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，醫療保障行政部門還可以依法委托符合法定條件的組織開展醫保行政執法工作。強化社會監督。《條例》規定國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫療保障法律、法規和知識的公益宣傳，同時對基金使用行為進行輿論監督。行政部門也應當通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取各界意見，暢通舉報投訴渠道，鼓勵和支持社會各方監督。增強行業自律。定點醫藥機構和單位應當加強自律和約束，謹慎診療和開藥，讓真正患病的人看得起病、吃得起藥。醫藥衛生行業協會也應當加強行業規範，促進行業自律，引導依法、合理使用醫療保障基金。呼籲個人守信。由於醫療保障基金的繳費、支付等環節都需要個人參加和啟動，因此個人信用在醫保基金監管中的作用舉足輕重。誠信參保、誠信報銷是每壹名參保人應盡的責任和義務，也是醫療保障制度健康發展的源頭活水。法律依據：

《醫療保障行政處罰程序暫行規定》

第壹條為了規範醫療保障領域行政處罰程序，確保醫療保障行政部門依法實施行政處罰，維護醫療保障基金安全，保護公民、法人和其他組織的合法權益，根據《中華人民***和國行政處罰法》《中華人民***和國行政強制法》等法律、行政法規，制定本規定。

第二條醫療保障領域行政處罰，適用本規定。

第三條醫療保障行政部門實施行政處罰遵循公正、公開的原則。堅持以事實為依據，與違法行為的事實、性質、情節以及社會危害程度相當。堅持處罰與教育相結合，做到事實清楚、證據確鑿、依據正確、程序合法、處罰適當。

第四條　醫療保障行政部門應當全面落實行政執法公示制度、執法全過程記錄制度、重大執法決定法制審核制度。

第五條執法人員與案件有直接利害關系或者有其他關系可能影響公正執法的，應當回避。

當事人認為執法人員與案件有直接利害關系或者有其他關系可能影響公正執法的，有權申請回避。

當事人提出回避申請的，醫療保障行政部門應當依法審查。醫療保障行政部門主要負責人的回避，由醫療保障行政部門負責人集體討論決定；醫療保障行政部門其他負責人的回避，由醫療保障行政部門主要負責人決定；其他有關人員的回避，由醫療保障行政部門負責人決定。決定作出前，不停止調查。

第六條違法行為在二年內未被發現的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全且有危害後果的，上述期限延長至五年。

前款規定的期限，從違法行為發生之日起計算；違法行為有連續或者繼續狀態的，從行為終了之日起計算。

第七條上級醫療保障行政部門對下級醫療保障行政部門實施的行政處罰，應當加強監督。

醫療保障行政部門法制機構對本部門實施的行政處罰，應當加強監督。