病程記錄是指入院記錄後對患者病情及診療過程的連續記錄。內容包括患者病情變化情況，重要輔助檢查結果及臨床意義，上級醫師的檢查意見、會診意見，醫師的分析討論意見，采取的診療措施及效果變化情況，醫囑及患者及其近親屬告知重要事項的原因等。病歷的要求和內容：（1）首次病歷是指患者入院後由主治醫師或值班醫師書寫的第壹份病史記錄，應在患者入院後 8 小時內完成。首份病歷內容包括病例特點、擬診及討論（診斷依據及鑒別診斷）、治療方案等。1.病例特點：應在病史、體格檢查和輔助檢查中全面分析、歸納和整理病例特點，包括陽性發現和陰性癥狀體征的鑒別診斷意義等。2.擬診討論（診斷依據和鑒別診斷）：根據病例 診斷討論（診斷依據和鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；寫出鑒別診斷和分析診斷不明之處；並分析下壹步診療措施。3.診療計劃：提出檢查和治療措施的具體安排。(二）日常病程記錄是指對患者住院過程的規律性、連續性記錄。由主治醫師書寫，也可由實習醫師或試用期醫務人員書寫，但應有主治醫師簽名。書寫每日病情記錄時，先記錄時間，另起壹行記錄具體內容。對於危重病人應根據病情變化隨時書寫病情記錄，每天至少壹次，記錄時間應具體到分鐘。對於重癥患者，至少每2天記錄1次病程記錄。病情穩定的病人，至少3天記錄壹次病程記錄。(三）上級醫師查房記錄是指上級醫師對患者的病情檢查、診斷、鑒別診斷、目前治療措施的療效分析及下壹步診治意見的記錄。主治醫師的首診室查房記錄應在患者入院後 48 小時內完成。內容包括主檢醫師姓名、專業技術職務、補充病史及體征、診斷及鑒別診斷分析、治療方案等。主治醫師每日查體間隔時間根據病情和診療情況確定，內容包括查體醫師姓名、專業技術職務、病情分析和診療意見。科主任或副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師檢查記錄，包括檢查醫師姓名、專業技術職務、病情分析及診療意見。(四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診的疑難或療效不確切的病例進行討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人意見小結等。(五）交（接）班記錄是指患者的醫師變更時，交班醫師和接班醫師對患者病情和診療情況的簡要總結記錄。交（接）班記錄應由接班醫師在交班前書寫；交（接）班記錄應由交班醫師在交班後 24 小時內接班。交（接）班記錄內容包括：入院日期、交班或交接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診斷與治療、目前情況、目前診斷、交班記錄或交接班治療計劃、醫師簽名等。(六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科，經轉入科室醫師會診並同意接收，由轉入科室和轉出科室醫師書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（急診除外）；轉入記錄由轉入科室醫師在患者轉入科室後24小時內書寫完成。轉科記錄包括入院日期、轉科或轉院日期、轉科、轉入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診斷、治療情況、目前情況、目前診斷、轉科註意事項及轉科或轉入治療方案、醫師簽名等。 七）階段小結是指患者住院時間較長時，由主治醫師每月總結病情和診療情況。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、治療方案、醫師簽名等。交接（handover）記錄、轉運記錄可代替階段小結。(八）搶救記錄是指病人病情危重，采取搶救措施的記錄。因搶救患者病情危重，未能及時書寫病歷的，相關醫務人員應在搶救結束後6小時內補寫病歷，並予以註明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應具體到分鐘。 九）有創診療操作記錄 指臨床診療活動過程中各種診療操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應在手術完成後立即書寫。內容包括手術名稱、手術時間、操作步驟、結果及患者壹般情況等，記錄過程是否順利，有無不良反應，術後註意事項及是否向患者說明，手術醫師簽名。(十）會診記錄（含會診）是指患者住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診斷、治療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括會診記錄申請書和會診意見記錄。會診記錄申請書應簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的原因和目的、申請會診醫師簽名等內容。常規會診意見記錄應由會診醫師在會診申請後48小時內完成，急診會診醫師應在會診申請後10分鐘內出具會診意見，會診結束後立即完成會診記錄。會診記錄包括會診意見、會診醫師所在科室或醫療機構名稱、會診時間、會診醫師簽名等內容。申請會診醫師應當在會診記錄中記錄會診實施情況。(十壹）術前小結 是指患者手術前，主治醫師對患者病情的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施行手術名稱及方式、擬施行麻醉方式、註意事項等，並記錄經辦人檢查患者術前情況。(十二）術前討論記錄是指術前在主管醫師的主持下，討論擬采取的手術方式及術中因患者病情嚴重或手術難度大而可能出現的問題及對策。討論內容包括術前準備、手術指征、手術方案、可能出現的意外情況及防範措施、參加討論人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人總結意見、討論日期、記錄人簽名等。(十三）術前麻醉訪視記錄是指麻醉醫師在實施麻醉前對患者擬實施麻醉的風險評估記錄。術前麻醉訪視可單獨記錄，也可在患者病程中記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、科室、病案號、壹般情況、簡要病史、麻醉相關輔助檢查結果、擬手術方式、擬麻醉方式、麻醉指征及麻醉中註意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽名及填寫日期等。(十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在實施麻醉時所書寫的有關麻醉及治療措施的記錄。麻醉記錄應另頁書寫，內容包括患者壹般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥情況、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及手術起止時間、麻醉期間麻醉藥物名稱、方式及用量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。(xv) 手術記錄是由外科醫生撰寫的專門記錄，反映手術的壹般情況、手術過程、術中發現和處理等、應在手術後 24 小時內完成。特殊情況下由第壹助手書寫時，應由外科醫生簽名。手術記錄應另頁書寫，內容包括壹般項目（患者姓名、性別、科室、病房、床號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、術者及助手姓名、麻醉方法、手術過程、術中發現及處理等。(十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士在麻醉實施前、手術開始前和患者離室前三方***連同患者身份、手術部位、手術方式、麻醉和手術風險、手術使用物品清冊等內容進行核查的記錄，對輸血的患者應當對血液種類和用血量進行核查。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士核對、確認並簽字。(十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術病人手術中所用的血液、器械、敷料等的記錄，應在手術結束後立即填寫。手術清點記錄應另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、手術中使用的各種器械及敷料的清點核對數量，巡回護士及手術器械護士簽名。(十八）術後首份病歷是指參加手術醫師在患者術後即刻填寫的病歷。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉情況、手術經過、手術簡況、術後措施、術後應特別註意觀察事項等。(十九）術後麻醉訪視記錄是指麻醉實施後，由麻醉醫師對術後患者麻醉恢復情況的記錄。術後麻醉訪視記錄可單獨成冊，也可在病程中記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、科室、病案號、壹般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術後醫囑、是否拔除氣管插管等。如有特殊情況，應詳細記錄，麻醉醫師應簽名並填寫日期。(二十）出院記錄是指主治醫師對患者住院期間治療情況的總結，應在患者出院後 24 小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。(二十壹）死亡記錄是指主治醫師對患者住院期間死亡的診療和搶救記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院經過、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救過程）、死亡原因、死亡診斷。記錄死亡時間應具體到分鐘。 二十二）死亡病例討論記錄是指患者死亡壹周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人意見摘要、記錄人簽名等。(二十三）重（危）病人護理記錄是指護士根據醫囑和病情對重（危）病人住院期間護理過程的客觀記錄。重（危）病人護理記錄應根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期及時間、出入量、液體、體溫、脈搏、呼吸、血壓等觀察指標、護理措施及效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘。