皮膚病的治療原則和藥物
從治療的角度，可將皮膚病概括為四大類，其治療原則為：
①變態反應性皮膚病：如藥物過敏性皮炎、接觸性皮炎、蕁麻疹等，這類皮膚病～般內用抗敏藥物，外用藥物主要是對癥處理。
②感染性皮膚病：如葡萄球菌引起的膿疤瘡、癤瘡；病毒引起的帶狀疤疹、單純疤疹、疣；真菌引起的手癬、足癬、體癬、頭癬；螺旋體引起的梅毒；寄生蟲引起的鉤蚴皮炎、稻田皮炎等。這類皮膚病除了外用抗感染性藥物外，嚴重者應同時內用抗感染藥物。
③腫瘤類皮膚病：惡性腫瘤如鱗癌、基底細胞癌等，壹般采用外科切除、放射治療或兼用化療，局部用藥～般難以奏效。良性腫瘤亦可考慮手術切除，但較小者可不治療。
④原因尚不明了的皮膚病：這類皮膚病比較多，包括神經性皮炎、銀屑病、白癜風、斑禿等、其外用藥物主要是對癥，內用藥物則根據情況或是對癥或是針對可能的誘發因素用藥。
皮膚病治療藥物可分為內用藥物和外用藥物兩方面，，除了藥物治療外，尚有理療、放射治療、外科手術等，可配合應用。內用藥物包括口服及註射藥物，種類甚多。外用藥物是治療皮膚病的重要組成部分，盡管皮膚病的種類繁多，病因各異，但在外用藥的治療上只要病損的形態相似，可采用同類的藥物類型。因此，治療皮膚病，除了了解各種外用藥物的藥理作用外，對各種常用藥物劑型的物理作用也必須掌握。 壹般按其治療作用可分為以下幾類： 1.保護劑這類藥物無刺激性，性質溫和，具有保護皮膚，減少摩擦，防止外來刺激，並有吸收、幹燥、收斂作用。常用有氧化鋅(zinc oxide)、滑石粉(talc powder)、澱粉(starch)，可單獨使用亦可配為復方粉劑、洗劑、軟膏等。 2.止癢劑這類藥物主要是對感覺神經末梢起麻醉作用，如1%石炭酸(苯酚phen01)、1%麝香草酚(thymo1)、2%～5%利多卡因(1idocaine)、1%達可羅寧(dyclonine)、5%～10%苯佐卡因(benzocaine)。有的是對皮膚表面起清涼作用，或刺激皮膚使血管擴張，揮發散熱而止癢，如1%的薄荷腦(mentho1)、1%～2%冰片(borneo1)、5%～10%樟腦(canphor)等。抗組胺藥物如3%～5%鹽酸異丙嗪(非那更promethazine hydrochloride)、3%鹽酸苯海拉明(diphenhydranine hydrochloride，benadryl)也可止癢。各種焦油類制劑如：煤焦油(coaltar)、糠餾油(pityro1)、黑豆餾油(black soybean tar)等雖然是角質促成劑，但也有止癢作用，可配成醋劑、油膏等使用，也可加入洗劑中使用。 3.抗菌劑此類藥物包括消毒防腐劑、抗生素、以及抗感染的中藥等，對細菌有殺滅或抑制生長繁殖的作用。皮膚科常用的抗菌劑有：1：5000～8000高錳酸鉀、3%硼酸(boric acid)、0.02%呋喃西林(furacilin)、1：2000新潔爾滅、0.1%利凡諾(rivano1)(依沙丫啶(ethacridine))溶液或0.5%利凡諾軟膏、0.5%～1%新黴素(neomycin)、2.5%～10%氯化氨基汞(白降汞ammoniated mercury)、0.5%桿菌肽(bacitracin)、0.3%環丙沙星(ciprofloxacin)、莫匹羅星(mupirocin)等軟膏或乳劑等。中藥如：黃連、黃柏、紫草、野菊花、千裏光、冬青、馬齒 等，可分別制成水劑、酊劑、油劑、軟膏等使用。 4.抗真菌劑系指能殺滅或抑制真菌生長繁殖的藥物，常用有3%～10%水楊酸(s辦cylicacid)、6%～12%苯甲酸(benzoicacid)、2.5%～5%碘酊、5%～10%硫黃，10%十～烯酸(undecylenic acid)或十～烯酸鋅、1%～3%克黴陛(c以rim刪le)或1%聯苯芐唑(bifonazole)、1%特比萘芬(terbinafine)、10%～30%冰醋酸(glacialacetic acid)等，可根據藥物的不同性質配為酯劑、軟膏或霜劑使用。中藥20%土模皮、10%羊蹄根也有抑制真菌的作用，可浸泡醋使用或配為酯劑、軟膏。 5.角質促成劑此類藥物適當濃度可促使真皮血管收縮、減輕炎癥滲出和浸潤，使表皮水腫減輕，減緩角骯細胞增殖和生長周期，從而使表皮角質層恢復正常。但如使用不當，濃度過大，可引起刺激，加重炎癥反應。研究證明角質形成劑可能作用於細胞周期的DNA合成期，阻止DNA的合成，使增生活躍的細胞核有絲分裂受到抑制，生長周期恢復正常。作用較強的角質促成劑有5%～20%的各種焦油制劑如煤焦油、松餾油(pine tar)、糠餾油、黑豆餾油等，還有0.1%～1%蒽林(anthraline)、1：8000～20000芥子氣(dichloroaethylsulfide)等，作用較弱的有10%魚石脂(ichthyo1)、10%硫黃(sulfur)、5%間苯二酚(雷瑣辛resorcino1)、2%水楊酸、5%白降汞等。角質促成劑壹般配為軟膏或酯劑使用。應該註意的是，作用較強的角質形成劑若濃度掌握不當或擦藥過頻，可引起刺激性皮炎。 6.角質松解劑可軟化角質，促使皮膚角質層解離脫落。常用者如：5%水楊酸、10%雷瑣辛、5%～10%乳酸、10%硫黃、0.025%～0.1%維A酸(tretinoin)、20%尿素，可配為軟膏、霜劑或酊劑等。 7.收斂劑可使毛細血管收縮，管腔變小，細胞間隙縮小，沈澱組織液中蛋白，使炎性漿液性滲出減少，因而有消炎、減少滲液、促進上皮恢復等作用。常用者有0.5%～1%醋酸鉛(1ead acetate)、5%明礬、0.1%～0.2%硫酸鋅、0.5%硫酸銅等。5%甲醛(福爾馬林formaldehyde)可以抑制汗液分泌，可用於治療腋臭，但應註意其對皮膚的刺激。 8.腐蝕劑有腐蝕作用，多屬強酸強堿類，可用於除去肉芽組織及贅生物，如50%三氯醋酸、純石炭酸、硝酸銀(silver nitrate)棒等。 9.脫色劑可使皮膚色素減退或消失，其作用可以是抑制黑色素的生物合成、漂白，或加速表皮更新從而使色素脫失。常用者有3%氫酪(hydroquinone)、20%單苯醚氫醌、5%氯化氨基汞(白降汞)、20%水楊酸、30%雷瑣辛等。 10.遮光劑有遮蔽、吸收和反回光線的作用，減少日光特別是紫外線對皮膚的損傷。常用的有：5%對氨基苯甲酸[paraaminobenzoic acid(PABA)]丙二醇溶液或酒精溶液，5%二氧化鉆(titanium dioxide)軟膏、10%氧化鋅軟膏、3%～5%奎寧軟膏(quinine ointment)等。 11.皮質類固醇制劑外用壹般使用糖皮質類固醇，它具有明顯的抗過敏性炎癥，抗表皮細胞增生，免疫抑制和局部血管收縮等作用。其抗炎作用的機制尚不清楚，但可能由於①降低毛細血管通透性，減少膠體、電解質及細胞等滲出血管外，使病竈部位的滲出液和細胞浸潤減少，水腫消退。②抑制結締組織增生，促進間質組織炎癥的消退。③抑制誘發炎癥因子的活動。④抗有絲分裂的作用，僅表皮棘層增殖的細胞受到抑制。 外用皮質類固醇制劑根據其收縮血管試驗的強度，壹般可分為強效、中效、弱效3種。目前國內常用強效制劑有丙酸氯倍他索(clobetasolpropionate)(0.05%)、鹵美他松(halolmetasone monohydrate)(0.05%)、氯氟舒松(halcinonide哈西奈德)(0.1%)、醋酸氟氫松(fluocinolone acetonide acetate)(0.025%～0.2%)；中效制劑有倍他米松(0.1%)、曲安奈德(確炎舒松triamcinolone acetonide acetate)(0.025%～0.1%)、地塞米松(dexamethasone)(0.025%～1%)、氟氫可的松(fludrocortisone)(0.5%～2.596)；弱效制劑有氫化可的松(0.5%～0.25%)和潑尼松龍(0.5%～1%)等。 外用皮質類因醇制劑的效能除了與藥物本身的化學結構及其使用濃度有關外，還受以下因素的影響： (1)基質使用軟石蠟作為皮質類固醇激素制劑的基質，其療效可高於霜劑。在基質中加入二甲基亞碸能增加穿透力，從而提高療效。 (2)封包外用皮質類固醇激素同時加用塑料薄膜封包，可使效力增加數十倍，封包時間以8小時左右為宜。 (3)與其它藥物合用皮質類固醇激素制劑中加入其它藥物，既可提高療效，又可減輕加入藥物的副作用。臨床常用的有：①維A酸加皮質類固醇激素制劑，用以治療銀屑病，可減少維A酸的刺激，又可增強療效。②尿素加皮質類固醇制劑：常用醋酸去炎舒松尿素霜，對各型幹燥性濕疹及苔蘚化濕疹效果良好。用放射性同位素標記法實驗證明，尿素加入能使皮膚穿透力增加約2倍。③唑類藥物加皮質類固醇制成復方制劑，能加速真菌感染性炎癥的控制，收到較好療效。 外用皮質類固醇制劑治療的適應證：神經性皮炎、慢性濕疹、銀屑病、接觸性皮炎的後期等。
禁忌證對皮質類固醇激素過敏的病人，病毒感染、皮膚結核或感染性皮膚病(細菌、真菌)。 副作用長期應用可發生：①皮膚萎縮與毛細血管擴張。②酒渣鼻樣皮炎反應，用帶氟的皮質類因醇激素易於發生。③腎上腺皮質功能的抑制，但為暫時的。 除藥物的藥理作用起重要作用外，劑型的物理作用亦有重要影響。治療皮膚病應根據不同的病因及損害特點，選用合適的劑型，方可達到預期的效果，劑型選擇不當，藥物不僅不能發揮有效作用，有時還可引起不良反應。皮膚病常用藥物的劑型有以下幾種： 1.粉劑由沒有刺激性的礦物性或植物性粉末所組成，前者如氧化鋅、爐甘石、滑石等，後者如澱粉。常用的基本方劑有氧化鋅滑石粉(各等量)、氧化鋅澱粉(氧化鋅、澱粉、滑石粉各等量)等，此類基本方中可因治療需要加入各種止癢、清涼、收斂、抗菌等藥物，如：0.5%薄荷腦、1%樟腦、5%～10%硼酸、5%硫黃、5%黃連等。
粉劑的每壹粉粒均為多面揮發體，對皮膚有保護、散熱、收縮毛細血管、減輕炎癥、吸收汗液和皮脂等作用。粉粒愈細愈幹燥，散熱面積愈廣，吸收愈強，療效亦愈好。 粉劑壹般用於痱子、多汗，僅有潮紅而無滲液的急性或亞急性過敏性皮炎。有滲液及膿性分泌物的皮膚病不宜用粉劑。 2.洗劑亦稱水粉劑，系溶液中加入適量不溶性粉劑。用前需加以振蕩，使之成混懸狀，然後塗在皮膚上。常用的洗劑為爐甘石(calamine)洗劑，其配方為，爐甘石15g、氧化鋅5g、甘油5ml，水加至100ml。 洗劑由於水的蒸發，有清涼散熱作用，幹燥後在皮膚上形成粉狀薄層，有粉劑的作用，其中所含的甘油可潤澤皮膚和粘附粉劑。洗劑中可因治療需要加止癢、消炎、收斂，輕度角質促成等藥如1%苯酚，等量薄荷水，5%～10%魚石脂、10%硫黃、2%～3%雷瑣辛，5%明礬等。洗劑適用於急性皮炎和粉劑應用適應證壹致，使用較粉劑方便。加入適量止癢劑可用於蕁麻疹、丘疹性蕁麻疹及某些瘙癢性皮膚病。洗劑不宜用於有糜爛、滲液、結痂、膿性分泌物或幹燥、皸裂的皮膚病。毛發部位也不宜使用。 3.濕敷劑常用作濕敷的溶液為略帶酸性、收斂性和殺菌性的水溶液，如3%硼酸、1：8000高錳酸鉀、0.2%～1%醋酸鉛、1：5000呋喃西林，1：1000利凡諾、0.5%雷瑣辛等。 濕敷的方法是用消毒紗布4～6層浸透藥液後稍擰幹至不滴水為度，敷在皮膚病變上面。註意使紗布與皮膚緊貼，蓋以幹紗布，以繃帶固定，每日更換3～4次。換下的敷料煮沸曬幹後可再用。 濕敷通過液體的蒸發散熱和清潔作用，藥水的消毒收斂作用，紗布的吸收和保護使與外界刺激隔絕的作用，因而具有使局部清潔、溫度降低、血管收縮、炎癥消退、滲液減少、癢感減輕的作用。 濕敷適用於有糜爛滲液的急性過敏性皮膚病，如濕疹、接觸性皮炎等。滲液特多的，可用收斂性強的溶液如1%醋酸鉛液液，有膿性分泌物，宜用抗感染藥物如0.1%利凡諾溶液等。濕敷液的溫度在夏季以室溫或稍低於室溫為宜，冬季宜稍加溫。濕敷面不宜過大，壹般不超過體表的l/3，以免受涼，對老人和兒童尤應註意。 4.軟膏系以油脂類為基質加入治療用藥而制成的膏劑。常用的基質有凡士林、羊毛脂、豚脂及植物油等，植物油中須加入蜂蠟以調整其硬度。 軟膏可以增強角質層的水合作用，有利於藥物的透入，故藥物在軟膏中的透人性較好，作用較為持久。此中，脈脂有良好的塗展性和穿透性，易使藥物滲入皮膚，但易氧化酸敗是其缺點。羊毛脂的穿透性亦較好，僅次於豚脂，但塗展性較差。植物油和凡士林的穿透性差，但凡士林性質穩定，不易與藥物起變化，且價廉易得，常用羊毛脂與凡士林制成混合基質(其比例為1：9)供臨床使用。軟膏壹般適用於慢性皮膚病之幹燥、肥厚、浸潤的病變如神經性皮炎、銀屑病、慢性濕疹等。此外，也用於炎癥較深的皮膚病如癤等。軟膏尚有軟化痂殼、鱗屑等使其易於除去的作用，故可在短暫的時期用於各種鱗屑、痂殼甚厚的皮膚病。軟膏尚有促進肉芽生長和上皮修復的作用，故常用於治療慢性潰瘍。 根據治療需要使用各種軟膏，如治療皮膚癬常用復方苯甲酸軟膏(benzoic acid co.ointment)(水楊酸6g，安息香酸12g，凡士林加至100g)、治癤用10%魚石脂軟膏、治膿疤瘡用紅黴素、新黴素或莫匹羅星軟膏。 軟膏在皮膚表面形成壹層不易透水的薄膜，阻礙皮膚水分的蒸發，能增加局部熱量，阻礙滲液外溢。因此，不宜用於敏感性高，具有糜爛滲液的皮膚病，如急性濕疹、接觸性皮炎等。 5.糊膏亦稱泥膏或糊劑，系在油脂性軟膏基質中加入不溶性粉末(約25%～50%)組成。常用的如氧化鋅糊膏(氧化鋅25g，澱粉25g，凡士林、羊毛脂等量加至100g)。 糊膏的性質可概括為較硬而似多孔的軟膏，作用表淺無刺激性。具有軟膏的保護患處、潤澤皮膚、軟化痂皮、除去皮損表面鱗屑的作用，也具有粉劑的散熱、減輕炎癥、吸收滲液的作用，但其透入作用不如軟膏，散熱、吸收滲液的作用不及粉劑。糊膏對正常皮脂的排除及汗液的蒸發影響較小，通常多用於亞急性皮膚炎癥，有輕度糜爛、滲液較少的皮損。糊膏的粘著性較強，塗後不易除去，可在皮膚上保持較久的療效，可厚敷於竇道或瘺管周圍，以防止繼發濕疹樣皮炎。糊膏不宜用於毛發部位。 6.乳劑系水和油加入乳化劑制成的壹種均勻混合的乳狀膏劑。因乳化劑不同，分為油包水型及水包油型，前者稱為脂劑，後者稱為霜劑(俗稱雪花霜)。 乳劑的優點是潔白細膩，不汙染衣著，用時舒適，易於除去，無油膩之弊。乳劑有壹定散熱、清涼、止癢、消炎等作用。但乳劑的缺點是有些藥物如水楊酸、硼酸等可破壞乳化作用不能配入，貯藏時久，易於蒸發失水、發黴等。 乳劑壹般適用於各種急、慢性炎癥。脂劑宜在冬季用於幹燥性皮膚損害，霜劑宜用於夏季，用後水分蒸發，局部有涼爽感。 常用的霜劑如醋酸氟氫松霜、倍他米松霜、確炎舒松霜等，宜用於過敏性皮膚病如濕疹、皮炎等，但不宜用於真菌性皮膚病。 7.酊劑和醑劑以化學藥品或生藥溶解或浸泡於不同濃度酒精中所得的溶液。由揮發性有機藥物配制者稱為醋劑。 酊劑和醑劑本身有消毒、殺菌、止癢作用，揮發快，溶解皮脂，吸收壹定皮膚水分，促使表皮角質層易於松解，擴張末梢血管。 酊劑和醑劑作用表淺，不適於深層皮膚病。壹般多用於淺層皮膚真菌病及痙癢性皮膚病。藥物在酒精溶液中作用短暫但較強烈，刺激性大，故不可用於有糜爛破損的急性或亞急性皮炎。幹燥皸裂性皮損亦不宜應用。 皮膚科常用的酊劑如復方苯甲酸酊(tincture benzoic acid co.)(苯甲酸6～12g，水楊酸3～6g，75%酒精加至100ml)治手癬和足癬。 8.油劑 系以植物油或液狀石蠟為基質的制劑，用途有二：①清潔作用，如1%～5%水楊酸油可去除厚痂。②治療作用，如常用的40%氧化鋅油，其性質緩和，有收斂、緩和炎癥的作用，適用於急性或亞急性炎癥而有少量滲液的皮損。 9.硬膏 系以高級脂肪酸鉛鹽或橡膠為基質所制成，塗於表背材料上，貼附於皮膚，遇體溫變軟，牢附於皮膚。 硬膏壹般分為粘貼硬膏(如氧化鋅橡皮膏)及藥物硬膏(如傷濕止痛膏及中藥的膏藥)兩種。 硬膏貼附後可將皮損密封，限制水分蒸發和局部熱的放散，使角質層貯存壹定水分而軟化，有利於藥物滲入，並促進局部血行。硬膏適用於慢性浸潤性肥厚性皮膚病，如局限性神經性皮炎等。急性皮炎禁用。 10.搽劑 系液態形藥劑，主要有油溶液、醇溶液及乳濁液等。如樟腦搽劑(樟腦20g溶於花生油100g中)有鎮痛作用，用於關節痛及扭傷等，堿性復紅搽劑(fuchsinliniment)(堿性復紅0.3g，硼酸13g，液化酚5g，雷瑣辛10g，丙酮5ml，酒精10ml，蒸餾水加至100m1)有抗真菌、止癢作用，用於股癬及足癬。爐甘石搽劑(爐甘石、氧化鋅各8g、花生油、石灰水各50m1)有保護、收斂作用，用於急性過敏性皮炎較幹燥者。 11.塗膜劑 系由某些成膜劑(如明膠、玉米蛋白、聚乙烯醇、甲基纖維素等)和增塑劑(如甘油)加入易於揮發的有機溶媒中(如乙醇、異丙醇、丁醇等)制成，塗布後迅速揮發幹燥，局部遺留壹層薄膜，持續粘附於皮膚上，使藥物能夠通過皮膚的水合作用逐漸釋放，達到治療目的。本劑型壹般用於慢性無滲出的損害，也可作為防護劑，用於預防職業性皮膚病。 12.氣霧劑 系將藥物和拋射劑裝入高壓容器中，掀動閥門時，藥物借助壓縮氣體或液化氣體的壓力以霧狀噴出。可用於治療局限性神經性皮炎、慢性濕疹、癢疹以及保護創面、止血等。 1、合理選用劑型
不同的劑型對於皮損可發揮不同的作用，可直接影響治療效果。例如在急性濕疹的滲出期，以選用濕敷為宜，若用硼酸水或其它藥水濕敷可收到較好效果。如選用軟膏，例如硼酸軟膏，雖然藥物及濃度相同，反而會使炎癥及癥狀加劇。合理選用劑型是使皮膚病治療取得良好效果的重要原則之壹。
2、合理選用藥物
應根據皮膚病的性質和病期，選用適宜的藥物。例如在急性炎癥進行期，皮膚敏感性高，宜選用性質緩和和濃度較低的藥物如保護劑，收斂劑等，應避免刺激性強和濃度過高的藥物如角質松解劑及作用較強的角質促成劑。細菌性及真菌性皮膚病應選用抗菌藥物。外用藥物因濃度不同，其藥理作用亦大有差異，例如水楊酸軟膏在低濃度(3%以下)可有止癢及輕度角質促成作用，5%～10%則有角質松解和剝脫、殺真菌作用，20%以上則有腐蝕作用。外用藥物因所處的劑型不同，其性質亦大有差異，例如5%水楊酸粉劑(鋅氧粉)用於足癬無大刺激性，5%水楊酸軟膏則有～定刺激性，若5%水楊酸酊則刺激性較大。
3、註意個體反應性女性和年幼者皮膚嬌嫩，顏面、頸部、外陰及四肢屈側等部位皮膚亦較嬌嫩，用藥應較緩和。面積大用藥濃度宜低，刺激性宜小，特別是有破損的更應註意。同壹藥物對某人療效甚好，對另壹病人療效可能不顯著，甚至過敏。有些藥物初用尚佳，久用又可無效。因此，治療過程中，必須密切註意病人的個體反應，靈活用藥。
4、掌握正確的使用方法用藥方法適當與否，常可影響治療效果，濕敷敷料應不少於6層紗布，每天更換不少於3次。粉劑、洗劑可多次使用，軟膏、乳劑、糊膏每日以1～2次為宜。糊膏壹般不宜直接塗於皮膚，應先塗在紗布上，然後蓋在皮膚表面。