為深入實施糖尿病防治行動,市醫療保障、衛生健康部門印發通知,在全市範圍內全面推行糖尿病門診特定疾病(以下簡稱“門特”)健康主管責任制。 ■ 由糖尿病門特患者自主選擇壹家健康主管機構,負責教育指導糖尿病門特患者加強自我管理,並向糖尿病門特患者提供規範化糖尿病健康管理服務。 ■ 目前,全市已有543家醫療機構申報成為糖尿病門特健康主管機構,並承諾可以自行或與其他醫療機構協作的方式,向糖尿病門特患者提供包括病情監測、並發癥篩查、治療用藥和轉診等事項在內的糖尿病健康管理服務。 ■ 自6月1日實施以來,我市已有近3萬名糖尿病門特患者選擇了自己的健康主管機構,運行平穩、反響良好。 報銷範圍不受門特支付範圍限定 政策明確,糖尿病門特患者選定健康主管機構後,在健康主管機構及其協作醫療機構接受糖尿病門特診療,報銷範圍將不受我市糖尿病門特項目支付範圍限定。由健康主管機構及其協作醫療機構根據糖尿病門特患者病情實際情況,從我市基本醫保支付範圍內選擇適宜醫藥服務項目,制定糖尿病及並發癥的規範化診療用藥方案,所發生的醫療費用,醫保均按糖尿病門特待遇標準予以報銷。暫未選定健康主管機構的糖尿病門特患者,仍可繼續在原選定的定點就醫醫療機構就診,所發生的糖尿病診療用藥費用,將嚴格按照我市糖尿病門特項目支付範圍報銷。 常見問題七項答疑壹、哪些參保患者可以選定糖尿病門特健康主管機構? 答:本市享受城鎮職工和居民醫療保險待遇且鑒定為糖尿病門特的參保患者,除已辦理跨省異地就醫結算手續的異地長期居住人員以外,均可從公布的“天津市糖尿病門特健康主管機構”中,選定壹家作為自己的健康主管機構。 二、糖尿病門特患者如何辦理健康主管機構選定登記手續? 答:糖尿病門特患者憑社會保障卡或醫保電子憑證,到擬選定的健康主管機構,在健康主管機構工作人員指引下,辦理健康主管機構選定登記手續。辦理選定登記手續後,自下壹個自然月1日起生效,登記有效期為長期有效。 三、糖尿病門特患者如何辦理健康主管機構變更登記手續? 答:糖尿病門特患者選定健康主管機構後,可根據自己意願變更健康主管機構。糖尿病門特患者憑社會保障卡或醫保電子憑證,到擬選定的下壹家健康主管機構,在工作人員指引下,辦理健康主管機構變更登記手續即可。辦理變更登記手續後,自下壹個自然月1日起生效,登記有效期為長期有效。 四、前期參加糖尿病門特按人頭付費的患者,與健康主管責任制如何銜接? 答:2022年6月1日前,參加我市糖尿病門特按人頭付費的醫療機構,已經全部轉為糖尿病門特健康主管機構。糖尿病門特患者此前已與某家醫保定點醫療機構簽約參加糖尿病門特按人頭付費,且與簽約醫療機構仍有存續關系的,自2022年6月1日後,原簽約醫療機構將直接轉為自己所選定的健康主管機構且長期有效。 五、糖尿病門特患者選定健康主管機構後,就醫報銷有哪些變化? 答:政策明確,糖尿病門特患者選定健康主管機構後,將從壹定程度上放寬對糖尿病門特報銷範圍和就診醫院數量的管理限制,且糖尿病門特相關的各項醫療保障待遇標準不受影響。 壹是關於醫保報銷範圍。糖尿病門特患者選定健康主管機構後,在健康主管機構及其協作醫療機構接受糖尿病門特診療,醫保報銷範圍將不受我市糖尿病門特項目支付範圍限定。由健康主管機構及其協作醫療機構根據糖尿病門特患者病情實際情況,從我市基本醫保支付範圍內選擇適宜醫藥服務項目,制定糖尿病及並發癥的規範化診療用藥方案,所發生的醫療費用,醫保均按糖尿病門特待遇標準予以報銷。 二是關於就診醫院範圍。按照我市現行規定,糖尿病門特患者可以選擇不超過三家醫療機構,作為糖尿病門特定點就醫醫療機構。糖尿病門特患者選定健康主管機構後,按規定將實行“1+N就診模式”,健康主管機構可根據糖尿病門特患者實際診療需要,將糖尿病門特患者轉診至多家醫保定點醫療機構就醫報銷,不受三家就診醫院數量的限定。 三是關於醫保報銷待遇。按照《通知》規定,糖尿病門特患者選定健康主管機構前後,糖尿病門特的各項醫保待遇標準(包括起付標準、醫保報銷比例、最高支付限額等)不受任何影響。 六、糖尿病門特患者選定健康主管機構後,如何在健康主管機構接受健康管理服務和就診報銷? 答:糖尿病門特患者選定健康主管機構後,應在選定的健康主管機構,或經其轉診的協作醫療機構,接受包括病情監測、並發癥篩查、治療用藥等事項在內的糖尿病健康管理服務,所發生的醫療費用,醫保按照糖尿病門特待遇標準予以報銷。糖尿病門特患者選定健康主管機構後,未經健康主管機構轉診,自行到其他定點醫藥機構發生的糖尿病診療用藥費用,不納入糖尿病門特支付範圍。 需要說明的是,糖尿病門特患者住院、普通門(急)診或其他門診特定疾病的就醫報銷仍按現行規定執行,無需選擇在糖尿病門特健康主管機構就醫,也無需經健康主管機構轉診。 七、糖尿病門特患者在健康主管機構進行糖尿病門特診療,如何進行個人結算? 答:糖尿病門特患者在健康主管機構及其協作醫療機構就醫所發生的醫療費用,原則上聯網直接結算,如遇網絡故障等特殊原因未能結算的,醫療機構可采取延遲刷卡的方式進行結算;其發生的糖尿病門特醫療費用按照門特待遇標準予以報銷,且不受糖尿病門特項目支付範圍限定。 定點零售藥店遵照健康主管機構及其協作醫療機構聯網開具的電子外購處方,為糖尿病門特患者提供配送上門或實體店配藥服務的,所發生的藥品費用,醫保報銷按照開具處方定點醫療機構的各項待遇標準執行。定點醫療機構或定點零售藥店發生的藥品配送費用實行市場調節價,不納入醫保基金支付範圍。 糖尿病門特健康主管機構名單 (截至2022年7月12日) 天津市糖尿病門診特定疾病健康管理事項 (第壹版)壹、入組管理 (壹)入組標準:糖尿病門特患者已選定健康主管機構,了解健康主管機構的醫療健康管理方案並願意配合定期隨訪。 (二)入組檢查:糖尿病門特患者新入組後,健康主管機構對患者開展新入組檢查,包括醫療病史、身體檢查和實驗室檢查。其中,糖尿病門特患者3個月內在其他健康主管機構做過入組檢查的,可不再重復入組檢查,直接納入隨訪管理範圍。 1.醫療病史 2.身體檢查 常規體檢:血壓、心率、身高、體重、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比等; 並發癥篩查:眼底檢查、足部檢查、下肢病變檢查、神經病變檢查等。 3.實驗室檢查 體檢和實驗室檢查發現異常的,可依據指南進壹步做超聲檢查、動態血壓監測和神經電生理檢查等。 (三)制定治療與管理計劃: 1.控制目標血糖(空腹、餐後2小時)、糖化血紅蛋白、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、BMI(超重或肥胖患者制定短期、長期減重目標)等; 2.藥物使用計劃降糖藥、急性並發癥用藥、慢性並發癥用藥; 3.生活方式幹預運動、飲食、戒煙限酒、糖尿病教育、糖尿病自我血糖監測管理等 4.心理健康評估二、隨訪管理 (壹)隨訪檢查:隨訪管理檢查項目主要包括身體檢查、實驗室檢查等,主要側重於過程指標的監測。 1.身體檢查常規體檢:血壓、心率、體重、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比,下肢及足部皮膚等。 並發癥患者隨訪:有視網膜病變者,應進行眼底檢查;糖尿病足患者,應進行足部檢查。 2.實驗室檢查 體檢和實驗室檢查發現異常的,可依據指南進壹步做超聲檢查、動態血壓監測和神經電生理檢查等。 (二)隨訪頻次:病情穩定的糖尿病門特患者,自入組3個月後開始,每次間隔3個月左右;病情不穩定的患者隨診。 (三)評估調整治療與管理計劃:根據隨訪檢查情況評估和調整治療與管理計劃。 三、年度檢查(壹)年度檢查:年度檢查包括身體檢查、實驗室檢查等,主要側重於對年度身體、生化指標的檢查。 1.身體檢查常規體檢:血壓、心率、身高、體重、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比等; 並發癥篩查:眼底檢查、足部檢查、下肢病變檢查、神經病變檢查等。 2.實驗室檢查 體檢和實驗室檢查發現異常的,可依據指南進壹步做超聲檢查、動態血壓監測和神經電生理檢查等。 (二)時間頻次:每年度開展1次年度檢查。開展年度檢查時,與最後壹次隨訪管理時間間隔3個月左右,且入組檢查和隨訪管理次數合計已達到3次以上。 (三)評估調整治療與管理計劃:根據年度檢查情況,評估確定下壹步治療與管理計劃。
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