郭曉曉，北京協和醫院血液科馮瑞娥，韓冰病理科
案例總結
患者，男，40歲，因‘間歇性左上腹疼痛5年，發熱40天’入院。
患者5年前進食後有左上腹飽脹感，之後每1 ~ 2年飲酒後有1次左上腹疼痛，平臥無輻射加重，1 ~ 2小時後可自行緩解。1.5年前，患者大量飲酒後再次出現左上腹劇烈疼痛，持續不減。當地醫院腹部CT示兩側少量胸腔積液，肝臟較大，脾臟明顯腫大。增強後，脾內可見不均勻的低密度區。考慮脾梗死，不排除淋巴瘤。3天後，患者腹痛逐漸自行緩解。個人病史:10年前在湖北當兵，有血吸蟲病接觸史。最近10年，我和患肺結核的朋友有過密切接觸。每天抽20支煙，抽了20年；喝白酒20年，250 g/d左右。
分析和討論
患者5年前出現間歇性左上腹疼痛，無明顯發熱。腹部CT顯示肝臟較大，脾臟明顯腫大。增強後脾臟內可見不均勻低密度區，肝臟大，脾臟巨大，也是此次就診的原因之壹。應考慮以下引起肝脾巨大的疾病:(1)血液系統疾病:骨髓纖維化、淋巴瘤、毛細胞白血病、脾淋巴瘤伴絨毛淋巴細胞，需通過血常規、外周血塗片、骨髓塗片及活檢，甚至肝脾活檢確診。(2)消化系統疾病:各種原因引起的肝硬化可導致門靜脈高壓和巨脾，但肝臟少見。肝功能檢查、蛋白電泳、ⅳ型膠原等檢查確定是否有肝硬化是可行的；做胃鏡檢查是否有靜脈曲張。(3)感染性疾病:患者有血吸蟲病疫水接觸史，此外，瘧疾、黑熱病也可引起肝脾腫大。
患者無故發熱40天，下午至晚上體溫可升至40℃，並伴有寒戰和盜汗。當地醫院的白細胞為4.5× 109 ~ 5.2× 109/L，n 83% ~ 85%？Hb 84 ~ 104 g/l，血小板計數正常。1個月前腹部CT顯示肝臟明顯腫大，脾臟巨大，少量腹水，右側胸腔積液。骨髓活檢:骨髓內可見纖維組織輕度增生的結節。其他醫院抗感染退熱治療(具體不詳)效果不好。經右胸穿刺抽出黃色渾濁胸腔積液(共5次1500 ml)，胸腔積液采用李氏試驗(+)，WBC 1.25× 109/L，N 68%%，L 32%%。因為沒有排除結核感染，所以增加了利福平450 mg，qd，異煙肼300 mg，qd，乙胺丁醇250 mg，tid和吡嗪酰胺250 mg，tid。5天後，患者自行停藥，胸腔積液無明顯增加。之後，患者仍每日發熱。用頭孢噻肟鈉、左氧氟沙星、甲硝唑等抗生素治療後，未見好轉，乏力明顯。他五年瘦了15斤。
患者的病程大致可分為兩個階段:近五年肝脾腫大；近40天高燒，下午盜汗，右側滲出性胸腔積液。許多抗生素無效。
高熱、盜汗、體重減輕、滲出性胸腔積液應首先考慮結核感染等特殊類型感染，患者有結核接觸史。結核病是我國滲出性胸腔積液的壹大病因，當骨髓塗片出現結節時，應警惕血源性播散性結核侵入骨髓的可能性。但是結核感染很少有這麽巨大的肝脾，五年的病程也不容易用結核感染壹元論來解釋。上面提到的其他幾種感染性疾病雖然可以引起發熱和肝脾腫大，但肝脾腫大幾年後很少發熱，也不容易解釋胸腔積液的產生。還是要考慮有類似表現的血液病，如淋巴瘤、毛細胞白血病等惡性腫瘤疾病。如果用壹元論很難解釋，就要考慮* * *病的可能性，比如在骨髓纖維化的基礎上還有其他感染性疾病。患者有脾腫大，但血WBC、PLT不低，無明顯脾功能亢進，不符合肝硬化門脈高壓。
入院時體檢為T 37.8℃，P 102次/分，R 20次/分，血壓135/85 mmHg；營養不良？身體瘦弱，輕度貧血外觀，無皮疹、黃染、出血點、蜘蛛痣。頜下、頸部、鎖骨兩側可達多個綠豆大小的軟淋巴結，腋下兩側各兩個，左側滑車上可達1個黃豆大小的軟淋巴結，無壓痛和活動。右下肺濁音、呼吸音低，聽不到幹濕羅音。腹脹柔軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張。肝右肋下12 cm，不在劍下，堅韌，表面有結節，暗沈細嫩；脾臟增大:1線(A線和B線)19 cm，2線(A線和C線)21 cm，3線(D線和E線)++7 cm，堅韌，表面有結節感，邊緣鈍圓，有壓痛；肝脾腎可聽到叩痛，肝脾內可聽到摩擦音。移動性濁音(-)，腸鳴音正常。雙下肢不腫。
在醫院診斷的發熱和肝脾腫大的原因仍有待調查。
體格檢查顯示患者處於衰竭狀態，有多處淺表淋巴結腫大，但更小更軟。手術咨詢後難以進行活檢，這可能被認為是反應性增加。
入院後實驗室檢查血常規:HB 89 ~ 103g/L，WBC 4.42×109 ~ 8.0×109/L，N 86%%，PLT 216× 109 ~ 444× 64。網織紅細胞(RET)為2.2% ~ 3.1%，平均血紅蛋白濃度(MCHC)為304 ~ 317 g/L，平均紅細胞體積(MCV)為89.8 ~ 90.4 fl？紅細胞平均血紅蛋白含量為27.3 ~ 28pg；血塗片分類正常，紅細胞大小不壹，可見淚滴狀紅細胞，白細胞1/100。血液免疫電泳:除正常蛋白外，IgG和κ區還有壹個低含量單克隆區。血蛋白電泳:ALB 49.7%%，α 14.2%(正常值1.4 ~ 3.5%)，γ 29.4%(正常值10.6% ~ 23.5%)，A/G 0.99，γ區有寡克隆帶。血Ig？IgG 19.5g/L(正常值7 ~ 17g/L)，IgA、IgM、IgE、IgD均正常。血尿輕鏈定量:血κ 1880 mg/dl(正常值598 ~ 1329 mg/dl)，λ 650 mg/dl(正常值280 ~ 665mg/dl)；尿κ 26.8 mg/dl(正常值< 5.1 mg/dl)，0.322g/24h，λ 14.4 mg/dl(正常值< 5.0 mg/dl)，0.173 g/24 h .堿性磷酸酶評分:外周血114，陽性率57%；骨髓積分110，陽性率55%。(正常分數40 ~ 100？陽性率為35% ~ 73%)，外周血酸性磷酸酶染色(-)。骨髓塗片:從髂後上棘多次幹燥提取骨髓。胸骨骨髓塗片:活動性增生，m？E=2.05？1，紅細胞大小不壹，部分形態不規則，可見個別大紅細胞。我沒有看到任何明顯的異常。骨髓像壹般正常。骨髓活檢:骨髓組織可見上皮樣細胞結節，未見明確壞死，纖維組織輕度增生。免疫組織化學:CD1a？- ?S-100？- ;特殊染色:網紗(+)，抗酸染色(-)。顱骨和骨盆X線片未見溶骨性改變。直腸粘膜活檢用剛果紅(-)染色。尿常規pro 0.3g/l. 24小時尿蛋白:0.61g(正常值< < 0.15g)。b超:雙腎增大，結構清晰，腎盂不擴張。
入院後，患者接受了血液系統的相關檢查。外周血塗片和骨髓塗片活檢均未發現異常腫瘤細胞，堿性磷酸酶評分和酸性磷酸酶染色均為陰性？基本可以排除毛細胞白血病、脾淋巴瘤伴絨毛淋巴細胞等血液系統惡性疾病。但是，從以上結果，我們可以診斷骨髓纖維化。支撐點是患者貧血，外周血塗片顯示淚滴狀紅細胞和有核紅細胞，骨髓多次幹燥，骨髓活檢陽性。患者病程中脾臟的慢性進行性增大是代償性造血的結果，間歇性腹痛可能是巨脾局部血供障礙導致脾梗死的結果。然而，骨髓纖維化可繼發於許多疾病，如淋巴瘤、漿細胞骨髓瘤、播散性結核等。血蛋白電泳γ區可見寡克隆條帶，血IgG輕度升高，尿輕鏈輕度升高，尿蛋白陽性，腎臟增大。我們應該警惕多發性骨髓瘤或澱粉樣變性病的可能性。但無溶骨性改變，直腸黏膜活檢剛果紅染色陰性基本可以排除上述可能。此外，許多疾病可引起繼發性單克隆丙種球蛋白血癥，如自身免疫性疾病、腫瘤、感染性疾病、肝臟疾病、代謝性疾病等。，而且骨髓纖維化也不能解釋近期的高熱，需要進壹步檢查是否有其他疾病。
進壹步檢查:感染方面，乙肝、丙肝病毒抗體(HCV-AB)、戊肝病毒抗體(HEV)-AB、HIV-AB、EB病毒抗體(EBV-AB)、巨細胞病毒抗原(CMVpp65)、梅毒反應素試驗(RPR)均為陰性；瘧原蟲的血液塗片(-)；血吸蟲檢查:找卵×2次(-)；血吸蟲酶標記試驗(-)；直腸粘膜壓迫尋找血吸蟲卵(-)；血沈和C反應蛋白(CRP)正常；結核菌素試驗和結核抗體(TB-AB)均為陰性。胸部增強CT示雙肺彌漫粟粒性結節，左肺下葉胸膜下散在結節，右肺下葉炎癥，縱隔淋巴結腫大。右胸腔少量積液。消化系統:大便常規+潛血(-)；肝功能:ALB 3.1 ~ 3.5 g/dl，γ-谷氨酰轉移酶(GGT) 69~82 U/L/l，乳酸脫氫酶263~304 U/L/l？我很正常。甲胎蛋白(AFP)和IV型膠原(-)。
腹部b超:肝脾膽囊大息肉。腹部血管彩色多普勒超聲:門靜脈增寬65438±0.5cm，門靜脈壁光滑，主流速度增快34 ~ 45 cm/s，為入肝血流；脾靜脈增寬65438±0.4厘米；；腹部增強CT:不排除肝腫大、脾腫大、脾梗死。門靜脈和脾靜脈增厚。脾前側支血管的形成。
上述檢查結果給出了新的線索，特別是胸部增強CT高度提示粟粒性肺結核的可能性。結合患者結核病接觸史，高熱、乏力、盜汗、消瘦等臨床表現，血蛋白電泳γ區可見寡克隆帶，其他醫院胸部X線檢查可見胸腔積液，胸膜增厚，胸腔積液為滲出液，骨髓活檢可見上皮樣結節，也提示患者感染結核的可能性較大，且不限於肺部。雖然血沈、CRP、PPD、TB-AB兩次都是陰性，但血液中播散性結核的上述檢查結果很可能是陰性，因為患者的免疫功能受到高度抑制。雖然目前沒有細菌學和病理學的直接證據，但仍應高度懷疑血源性結核病。患者無明顯呼吸道癥狀，痰檢難以取得標本，可采用肝活檢進行驗證。同時，多次外周血塗片，結合患者的發熱類型，基本可以排除瘧疾。通過按壓直腸粘膜發現血吸蟲卵，是判斷是否有血吸蟲感染的壹種高度敏感和特異的檢查，可排除血吸蟲病。此外，患者有縱隔淋巴結腫大，骨髓活檢顯示上皮樣結節，應考慮結節病的可能。但結節病很少有滲出性胸腔積液和巨大的肝脾。必要時可以進壹步檢查血管緊張素轉換酶和支氣管鏡檢查。
患者服用利福平450毫克，每日壹次，異煙肼300毫克，每日壹次，乙胺丁醇250毫克，每日三次，吡嗪酰胺250毫克，每日三次。3周後，患者TMAX為38.8℃，半夜出汗後體溫可降至37℃。入院4周後，b超引導下穿刺肝臟，肝臟病理結果(見下圖):肝臟見上皮樣細胞肉芽腫、朗格漢斯細胞及少許幹酪樣壞死，考慮粟粒性結核、肝內膽管炎；未發現澱粉樣變或酒精性肝病改變。
診斷:血行播散性結核，骨髓纖維化。
患者肝臟的病理結果和對抗結核治療的反應支持播散性結核的診斷。回過頭來看這個案子，是壹個涉及全身多個系統的案子。它的非典型特征是我們很難找到壹種疾病可以解釋它所有的臨床癥狀和實驗室檢查結果。其實兩個看似不同的診斷是有聯系的。骨髓纖維化患者後期常反復感染，尤其是結核感染的發生率高於正常人。同時，結核病也是繼發性骨髓纖維化的主要原因之壹。從患者的病史發展來看，肝脾腫大在先，發熱感染較重在後，往往先導致患者骨髓纖維化，再因與結核患者密切接觸、自身免疫功能低下而感染結核，逐漸發展為血行播散性結核。仍應以正規抗結核治療為主，定期復查肝腎功能，註意抗結核藥物的副作用。肝臟病理可見幹酪樣結節。考慮到肝脾腫大患者存在結核侵襲的可能性，有效抗結核治療後，肝脾可能有壹定程度的萎縮。
(感謝中日友好醫院病理科王泰靈教授)
/文章/050428/a0504280701.htm