2英文參考甲狀旁腺切除術
3手術名稱甲狀旁腺切除術
4分類普通外科/頸部外科/甲狀旁腺外科
5 ICD代碼06.8101
6甲狀旁腺相關解剖甲狀旁腺是由胚胎發育過程中第二、四鰓囊的內胚層背側上皮增生而成。在遷移過程中，第三鰓囊的衍生物發育成位於甲狀腺後部下部的甲狀旁腺，第四鰓囊進化成上甲狀旁腺。
甲狀旁腺是壹個棕黃色，明亮的栗色或紅色的扁圓體像大豆。每個甲狀旁腺的重量約為35毫克。附於甲狀腺外側葉後緣，多位於甲狀腺包膜外，有時在甲狀腺實質內。通常有四個甲狀旁腺，每個都有結締組織被膜。
甲狀旁腺的結締組織被膜很薄，這種被膜以微小的纖維伸入腺組織。將腺細胞排列成索狀或球狀。
主細胞構成甲狀旁腺實質的主體，分泌甲狀旁腺激素。多邊形嗜酸性粒細胞的生理功能尚未闡明。
甲狀旁腺內的脂肪組織隨年齡增長而增加，成年期脂肪細胞含量最高，占腺體的50%。
甲狀旁腺的生理功能主要是分泌甲狀旁腺激素(PTH)。PTH的生理功能是促進鈣離子進入細胞，激活細胞內腺苷環化酶，使三磷酸腺苷轉化為環磷酸腺苷(cAMP)，鈣離子從線粒體逸出，從而增加細胞漿中鈣離子的濃度。CAMP和鈣離子激活細胞膜上的蛋白激酶和鈣泵，可增強破骨細胞的溶骨性，增加骨和血中堿性磷酸酶的活性，抑制近端腎小管對磷和鈣的重吸收，促進近端腎小管25(OH)D3羥基化為1，25 (OH) 2d3，增強腸粘膜對鈣、磷、鎂的吸收。
甲狀旁腺激素拮抗甲狀腺濾泡細胞分泌的降鈣素，受血漿鈣離子濃度調節，維持血鈣水平的相對穩定。
壹般情況下，上甲狀旁腺位於兩個甲狀腺葉後面的中上1/3交界處，位置相對恒定。下面兩個甲狀旁腺在胚胎發育過程中可隨胸腺下移，位置變化很大。常見位置在甲狀腺下極附近、甲狀腺下動脈下部、食管後部或沿上縱隔氣管前部。
甲狀旁腺的血供來自甲狀腺上、下動脈間交通支延伸出的小動脈分支，也可直接從供應甲狀旁腺的靜脈回流至甲狀腺中、下靜脈叢。甲狀旁腺的神經來自血管叢周圍的交感神經纖維。甲狀旁腺的淋巴引流至氣管旁淋巴結和頸內靜脈的淋巴結鏈(圖1.1.7 . 101)。
甲狀旁腺的位置變化很大。上面兩個甲狀旁腺位於甲狀腺下極附近(圖1.1.7.102A)。右上甲狀旁腺位於甲狀腺下動脈的分支處，左下甲狀旁腺嵌於甲狀腺外側的包膜內(圖1.1.7.102B)。上面兩個甲狀旁腺在共同位置的上方，下面兩個甲狀旁腺在氣管的前方(圖1.1.7.102C)。右側上下有兩個甲狀旁腺，左側甲狀旁腺融合成壹個更大的甲狀旁腺(圖1.1.7.102D)。左側甲狀旁腺萎縮，兩側上下甲狀旁腺位置改變(圖1.1.7.102E)。
下方異位甲狀旁腺約1%位於頸部血管鞘內，2%位於甲狀腺內，80%位於甲狀腺下極，距甲狀腺下動脈與喉返神經交界處2cm以內，20%位於胸腺上極，1%位於主動脈弓下。
上甲狀旁腺的異常位置多在甲狀腺後方(圖1.1.7.103)或後縱隔內(圖1.1.7.104)。
腺瘤或增生性病變的甲狀旁腺多位於上食管後部(43%)、胸腺上方(> 10%)或沿大血管(2%)、縱隔(> 10%)並包括在甲狀腺內(13%)。
頸動脈鞘內可見下甲狀旁腺腺瘤(圖1.1.7.105)。
適應癥甲狀旁腺切除術適用於:
1.高鈣血癥，通過b超、放射性核素掃描、CT選擇性動脈造影、選擇性頸靜脈插管測定PTH濃度，發現陽性發現患者。
2.原發性甲狀旁腺功能亢進多為腺瘤(約80%)，其次為甲狀旁腺功能亢進，甲狀旁腺癌僅占1%。患者患有高鈣血癥綜合征和消化系統、泌尿系統或肌肉骨骼系統疾病，如肋骨、脊柱和髖部畸形、病理性骨折或嚴重骨痛。
診斷為MEAⅰ(Werner綜合征，包括胃泌素瘤、垂體腺瘤伴甲狀旁腺腺瘤和胃腸道類癌)或MEAⅱ(si pple綜合征，包括嗜鉻細胞瘤和甲狀腺髓樣癌伴甲狀旁腺功能亢進)的患者。
根據甲狀旁腺功能測定和甲狀旁腺增生或腫瘤的定位診斷，發現甲狀旁腺直徑超過1 ~ 2 cm。
3.慢性腎功能不全或因腎功能衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進需要腎移植的患者，應同時行甲狀旁腺次全切除術。其意義在於緩解腎移植術後數月或數年甲狀旁腺功能亢進引起的高鈣血癥，威脅腎功能的恢復。
4.纖維囊性骨炎癥狀患者，經實驗室檢查，甲狀旁腺對其* * *因子反應過度，腺體逐漸由增生發展為腺瘤，表現為血鈣水平因自發分泌而明顯升高。
伴有進行性纖維囊性骨炎的嚴重骨痛，經藥物治療後仍未改善，可在甲狀旁腺次全切除術後緩解。
5.甲狀旁腺癌伴頸部淋巴結轉移，無遠處轉移。
8禁忌癥1。病情已發展到晚期，並發腎功能衰竭。
2.甲狀旁腺癌有肺、肝、骨的遠處轉移。
9操作前準備1。做b超和CT檢查，確定甲狀旁腺腺瘤的位置。經皮鎖骨下動脈造影、上縱隔氣造影術、鉈和鍀放射性核素掃描和磁共振成像(MRI)檢查隱藏在甲狀腺後面的甲狀旁腺。當超聲檢查難以發現時，可以通過食道做內鏡超聲甲狀旁腺定位檢查。超聲波通過放置在傳感器周圍的水囊傳到食管壁，甲狀旁腺出現低聲波病變。
2.應對高鈣血癥引起的心肌敏感性增加。心律失常患者應在手術前進行治療。調節體液失衡。正確應用皮質類固醇降低血鈣。嚴重高鈣血癥患者需要血液濾過。
3.甲狀旁腺手術需要精細的血管鉗、剪刀、刀等。以便解剖細長的血管和腺體周圍的其他組織。
頸叢麻醉可用於10麻醉和單純腺瘤切除術。如果需要做全面的探查手術，就要做氣管內麻醉。患者仰臥，肩下墊枕頭，頭後仰，兩側放置沙袋固定。
11操作步驟1手術切口同甲狀腺切除術(圖1.1.7.61)。
2.分離頸闊肌層下皮瓣後，經中線切開頸部白線，向兩側牽拉舌骨下肌群。如果患者頸部短粗，可酌情橫斷肌肉，有利於更好地顯露甲狀腺和甲狀旁腺(圖1.1.7.12)。
3.先遊離壹側甲狀腺葉，再酌情探查另壹側腺體，結紮切斷甲狀腺中間靜脈(圖1.1.7.13)。
4.在甲狀腺葉中間縫壹條粗的不吸收線，然後將甲狀腺葉向裏面拉，這樣就可以開始探查甲狀旁腺了(圖1.1.7.14)。
5.在探查過程中，應保持術野無血，並仔細解剖分離，使結構清晰。它可以先從甲狀腺下動脈的分支進入甲狀腺。壹般先探查甲狀腺右葉背面。因為大多數腺瘤發生在位於右下側的甲狀旁腺，從甲狀腺下動脈的分支開始，甲狀旁腺常位於甲狀腺下極的後面，甲狀腺下動脈和喉返神經的前面。因為離神經比較近，所以在顯露腺體之前最好先識別神經。甲狀旁腺有時埋藏在甲狀腺下極的組織中，有時生活在甲狀腺下動脈附近。當甲狀腺向內牽拉時，甲狀旁腺不隨之移位(圖1.1.7.15)。
6.然後探索右葉的背面，上極附近和上極上方的甲狀腺上動脈周圍。上甲狀旁腺比下甲狀旁腺更恒定，更容易發現。通常位於環狀軟骨下緣平面，甲狀體及其被膜之間，靠近食管後外側緣。當甲狀腺葉向前向內牽拉時，豌豆大小的棕黃色甲狀旁腺就會顯露出來，如果腺體比正常小，其他甲狀旁腺就會發生甲狀旁腺功能亢進瘤(圖1.1.7.16)。
7.最後，探查下極下的前上縱隔，直至胸骨。後縱隔異位甲狀旁腺組織可在該區頸部的結締組織和脂肪組織中找到，也可到達胸腔，生活在肺動脈和主動脈的溝內。探查時，將手指伸入後縱隔氣管兩側，可摸到異常結節。如果妳探查到壹個腫瘤，妳可以把它取出來，提起來放入頸部切口，在它的蒂部結紮血管。其血供大部分來自甲狀腺下動脈(圖1.1.7.17)。
8.在正常位置探查甲狀腺區和後縱隔後。由於甲狀旁腺可嵌入甲狀腺組織，操作者必須註意頸部甲狀腺假包膜的外側和甲狀腺本身。探查該部位，需要在甲狀腺下動脈上方1cm處切開甲狀腺假包膜(頸深筋膜氣管前層)，操作者可用手指探入此筋膜背面，單獨探查(圖1.1.7.18)。
9.異位甲狀旁腺可存在於氣管食管溝、上縱隔的前部和後部以及甲狀腺和胸腺組織中。術中準確識別甲狀腺異常非常重要。正常腺體重35 ~ 40 mg，平均大小5×3×2mm，直徑約5mm，不包括周圍脂肪。柔軟而有彈性，可壓縮而光滑。異常腺體可腫大至5 ~ 80 mm，重0.4 ~ 120 g，圓形，質硬，顏色深，不可壓縮，周圍脂肪少或無。有時肉眼或顯微鏡下很難區分是腺體增生還是腺瘤。
發現腺瘤時，應與甲狀腺小囊腫、小腺瘤或腫大淋巴結相鑒別。所以術中要做病理檢查。
腺瘤與甲狀腺背面分離後，應小心結紮並切斷血管蒂(圖1.1.7.19)。
10.因多發性甲狀旁腺腫瘤而行甲狀旁腺探查術時，對4個甲狀旁腺均腫大的患者宜行甲狀旁腺次全切除術(即切除3個甲狀旁腺)。如果多發性內分泌腫瘤綜合征ⅰ型患者術中僅發現1增大的腺體，應切除三個半腺體，雖然其余正常。因為剩余的甲狀旁腺會繼續增大，甲狀旁腺功能亢進會復發。手術中，應探查頸部兩側的所有四個甲狀旁腺，並切除那些大小、質地、顏色和結構異常的腺體。肉眼觀察正常腺體，無需活檢或切除。
甲狀旁腺次全切除術的程序是切除最大的兩個甲狀旁腺，然後切除另外兩個甲狀旁腺中血供差的壹個甲狀旁腺，最後部分切除第四個甲狀旁腺。原位保留的甲狀旁腺實質重50 ~ 70毫克。甲狀旁腺殘端可放置壹個小金屬夾，用於術後隨訪(圖1.1.7 . 110)。
11.若單純切除甲狀旁腺而不切除甲狀腺，可用20號以下細線縫合頸部白線(圖1.1.7 . 111)，間斷縫合頸闊肌皮瓣和皮膚。
頸部包紮不宜過厚，以免影響對頸部腫脹的觀察。
12術中註意事項甲狀旁腺功能亢進的癥狀可由腺瘤、增生或癌引起，手術方法不同。因此，術中有必要按順序、分區域尋找病變的甲狀旁腺。找到後迅速制作冰凍切片，根據病理報告結果采取相應的手術。
手術中有時不容易探查和發現病變的甲狀旁腺。需要熟悉甲狀旁腺的正常解剖部位，知道可能的變異部位。我們必須仔細耐心地尋找。如果在正常位置或頸部找不到病變，必須探查前縱隔或胸腺。胸腺可從頸部切口胸骨柄凹陷處由淺入深逐漸分離，最後從胸骨後方拉出。如難以分離，可將胸骨上段劈開，探查或切除胸腺。
全面探查未發現腺瘤，所以甲狀旁腺可能位於甲狀腺。壹側甲狀腺明顯腫大，宜行次全切除，並立即對切除的腺體做病理檢查。如果腺體大小正常，需要從上極到下極垂直切開腺體進行檢查。
術中應檢查四個甲狀旁腺。80%的患者可找到4個腺體，6%的患者有5個甲狀旁腺，少於4個甲狀旁腺的患者占14%。單個或多個腺瘤或增生只能通過切除增大的腺體來治愈。
極少數情況下，保留的甲狀旁腺血供極差，留在原位可能會失去活力。然後要取出切成小塊移植到胸鎖乳突肌。
如果甲狀旁腺的病變在組織學上無法確診，盲目切除壹個甲狀腺葉往往達不到預期效果。
甲狀旁腺癌與周圍組織粘連嚴重時，應擴大手術範圍，切除受累肌肉，切除鄰近氣管食管溝的腫瘤組織。如確診甲狀旁腺癌伴頸部淋巴結轉移，應酌情行根治性頸部手術。
術後治療13甲狀旁腺切除術後，進行以下治療:
1.患者采取半臥位，並應用止痛藥減輕術後應激反應。不應使用嗎啡類藥物，以避免Oddi括約肌痙攣引起的急性胰腺炎等膽胰疾病。
2.術後第1天應保持氣道通暢。全麻期間插管損傷可導致咽喉水腫和氣道阻塞。應該準備緊急氣管切開術。
3.註意頸部傷口壓迫氣管或頸靜脈的出血或血腫進行引流。當出現進行性血腫時，應及時拆除切口縫線，消除積血，探查出血部位。
4.手術成功的患者，術後甲狀旁腺功能亢進癥狀迅速改善。患者術後48小時內常有短期甲狀旁腺功能減退，表現為低鈣血癥和低鎂血癥。臨床上有唇周麻木，Chvostek陽性征和Trousseau征。如果有精神癥狀，要適當使用鎮靜劑。
5.甲狀旁腺腺瘤及增生手術切除後應監測血清鈣磷、尿鈣磷。
術後6 ~ 12h血鈣下降。由於術後脫鈣骨上沈積了大量的鈣磷，術後1 ~ 3天血鈣可降至正常水平以下。表現為出口唇麻木，四肢抽搐等。靜脈註射10%葡萄糖酸鈣10ml，每日2-3次。對於使用洋地黃等藥物的患者，在使用鈣劑預防心律失常時，需要進行心電監測。充足的輸液有助於防止鈣鹽沈積在腎小管和腎實質中。血鈣、血磷大多在術後1 ~ 2周內恢復正常。
骨甲狀旁腺功能亢進患者，術前低磷狀態可能進壹步降低。
術後尿鈣磷迅速正常化。輕度腎功能不全的患者，術後可逐漸從骨病變中恢復。形成的結石要按照泌尿外科的原則處理。
患有嚴重纖維囊性骨炎、消化性潰瘍和其他胃腸道並發癥的甲狀旁腺功能亢進患者應註意這種情況的進展。
甲狀旁腺癌根治術後血清鈣和甲狀旁腺激素含量應降至正常。如果隨訪時上述指標再次升高，多為腫瘤復發或轉移所致。如果術後上述指標無下降趨勢，則證明有隱性轉移病竈未被清除。
14並發癥1。術後再出血可由血管結紮線滑脫或甲狀腺血供豐富、組織脆弱、術後劇烈咳嗽、吞咽誘發腺體切面出血或結紮線與血塊脫離等原因引起。壹般發生在術後24 ~ 48小時內，主要表現為局部迅速腫脹、緊張、呼吸困難，甚至窒息。
出血量大，頸部腫脹加重，氣管逐漸受壓，典型的“三凹征”，因窒息危及生命緊急救治，供氧緩解缺氧，呼吸平穩後清創止血。必要時進行氣管插管或氣管切開術。
2.氣管內痰液阻塞，喉頭水腫，氣管軟化或塌陷，喉氣管痙攣，病情危重，吸痰效果不好，應行緊急床邊氣管切開術。因為甲狀腺大部分已經切除，氣管在望，手術難度不大。切開1 ~ 2氣管軟骨環，用止血鉗打開切口，痰液自然噴出，可迅速緩解呼吸困難。
術後手足搐搦癥:術後手足搐搦癥多因甲狀腺次全切除術中誤切或碰傷甲狀旁腺，或甲狀旁腺血供受影響所致。嚴重和持續性手足搐搦癥的發生率低於65438±0%。？
臨床癥狀壹般在術後2 ~ 3天出現。輕者面部或手腳有僵硬感或麻木感，常伴有心前區壓迫感。嚴重者出現面部肌肉和手足搐搦。嚴重者伴有喉頭和膈肌痙攣，甚至窒息死亡。在抽搐間歇期，周圍神經和肌肉的* *敏感性增加，血液中鈣含量大多降低到65438±0.996 mmol/L以下，嚴重者降低到65438±0.497 mmol/L，血液中磷含量增加到65438±0.937 mmol/L以上。
徹底清除呼吸道分泌物，氣管插管定期滴抗生素或霧化吸入，防止感染。如出現腦缺氧，則按常規處理，待病情穩定後1 ~ 2周拔除留置的氣管切開導管。
出現手足搐搦時，可靜脈註射10%葡萄糖酸鈣溶液。甲狀旁腺組織移植和甲狀旁腺激素無明確效果。二氫甾醇對手足搐搦癥有治療作用。
甲狀旁腺輕度損傷，術後輕度手足搐搦易恢復，殘留的正常甲狀旁腺可逐漸肥大，起到代償作用。
3.切口感染手術後3 ~ 4天，患者體溫升高，傷口紅腫壓痛，是切口感染的征象。廣泛而深入的感染蔓延至喉部可引起呼吸困難，甚至擴展至縱隔。根據感染的範圍和深度，早期拆解各層切口，放置橡膠板引流，大量使用抗生素控制感染。
切口處形成竇道，多因結深，合並輕度感染，或殘留腺體部分組織壞死。如果竇道較深，需要切開徹底清除結和不健康的肉芽組織。
嚴格的無菌操作和細的不可吸收線是防止切口感染和竇道形成的有效措施。
喉返神經損傷可導致發音困難。喉返神經的損傷多是由於對甲狀腺後內側區的解剖不熟悉，另壹個損傷原因是在處理甲狀腺下極血管時大量結紮。壹側喉返神經損傷時，聲帶因影響環甲肌內收而處於中線壹側，聲音發生變化。喉返神經和喉上神經損傷時，聲帶處於中間位置，導致聲音嘶啞，不能咳嗽。為了查明術後聲嘶是否為手術損傷喉返神經所致，術前應做喉鏡檢查。