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譫妄護理記錄怎麽寫?

譫妄(又稱意識障礙或譫妄狀態)是壹種短期認知障礙,表現為意識混亂、註意力不集中、幻覺、妄想等癥狀。對於護理記錄的編寫,需要詳細描述患者的癥狀和表現,以便醫護人員更好地了解患者的病情,提供相應的護理。

寫譫妄的護理記錄時,可以參考以下步驟:

1.記錄病人的基本信息:包括病人的姓名、年齡、性別、床號等。

2.描述譫妄的癥狀和表現:詳細描述患者的癥狀,如思維混亂、語無倫次、幻覺、錯覺、焦慮、易激動等。記錄患者行為、言語和情緒狀態的變化。

3.記錄時間和頻率:記錄譫妄癥狀出現的時間和頻率。例如,患者在特定時間段出現癥狀,並描述癥狀的持續時間和間隔。

4.記錄與譫妄相關的觸發因素:記錄可能導致或加重譫妄癥狀的觸發因素,如吸毒、脫水、感染、環境改變等。

5.護理措施及效果評價:記錄針對譫妄癥狀所采取的護理措施,如提供安靜環境、保持規律睡眠、避免刺激性藥物等。還要描述措施的效果評價,比如癥狀是減輕了還是加重了。

6.醫生或家屬的相關指示:記錄醫生或家屬對譫妄癥狀的相關指示,如用藥、限制使用、心理支持等。

7.重要事件和註意事項:記錄與譫妄癥狀相關的重要事件和註意事項,如患者是否有自傷行為,患者是否需要特殊護理等。

書寫護理記錄時,應確保記錄準確、客觀、清晰、簡潔,並按照醫療機構規範書寫。此外,及時的溝通和團隊合作也非常重要,以確保對患者的全面護理。如對具體護理記錄的編寫有疑問,可咨詢相關醫務人員或護理主管。

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