《傷寒論》第20條:“太陽病，多汗，久泄，風惡，小便不利，四肢略急，屈伸不利者，以桂枝加附子湯為主治。”本文醫家壹直認為多汗是太陽病誤用桂枝湯證，導致多汗、陽虛、失津所致。如柯欽說:“汗多則陽亡...這種出汗是由於陽氣中的陽氣不足，所以不可能吸汗……”北村智寬說:“這是壹種津液陽虛的證候……”胡喜樹說，“排尿困難是因為出汗過多，津液不足。
多年前，我治療過壹個病人，發燒，惡寒，出汗，落枕，四肢酸痛。我認為桂枝加葛根湯是安全有效的。沒想到患者急於求成，服下湯劑不到十分鐘就自己吃了海葵片，導致大汗淋漓，四肢緊張，小便少。這些癥狀完全符合偉大理論的第20條。我立即服用了桂枝加附子湯，這種湯。壓痛類似真武湯綜合征，但不可能在半夜治病。患者在區醫院接受了壹夜的緊急治療，住院兩天後出院。
這個案子讓我壹直在思考自己的錯誤。為什麽患者有桂枝加附子湯綜合征，服用相對方後病情會加重？不僅沒有救陽，反而出現了陽虛水逆之證？
反復看了20條，對這個方子提出了以下幾個問題:出汗是大汗還是小汗？還出汗？出汗的機制？如果是出汗後出汗，應該用在哪裏？桂枝湯是主方嗎？排尿困難、尿少還是尿差？出汗後是津液受傷還是津液無法正常循環？四肢略急是因為津液不足不能滋潤關節還是水濕停滯阻礙了伸縮？附子的作用是回陽固表還是溫排水？附子在所有配桂枝的方中(或在太陽病中)起什麽作用？
通過研究歷代醫家使用此方治療疾病的醫案，結合自己的臨床得失，逐漸有了壹些認識，現概述如下:
第壹，出汗。對“滲漏”壹詞的主要解釋是物體從毛孔中滲出或滴下。從詞義上來說，泄露的對象應該不是急大的，和“流水”有很大區別。所以“漏汗”不太可能像某些傷寒筆記作者說的那樣，應該是毛孔裏的汗慢慢滲出來，出汗了。那麽它是如何形成的呢？我認為出汗傷陽，導致水濕停滯於體表，進而因關節松動而出汗。因為楊琪無法恢復，水濕越停越多，所以出汗也停不下來。從臨床治療汗證的實際情況來看，此方治療陽虛汗證似乎無效。見陽虛汗出者，多以四逆湯、參附龍牧湯、真武湯挽救不良反應，桂枝湯為主方治療營衛不和汗出，但似與臨床不符。
第二，排尿困難。因為大部分註釋者認為本方的病機是陽氣失和津液，所以很自然地推斷出“小便不利”是津液大量流失所致。津液不足小便困難是真的，但《傷寒論》也有很多點，比如195項，是中焦不足，水寒所致；第231條少陽樞機不利，水熱互結所致。那麽，這個方子裏，汗傷津液，是樞機不利還是陽虛不舉呢？我認為是出汗後表陽虛弱，失氣所致。結合附子的藥物癥狀，《神農本草經》中記載附子:“味辛溫，能散寒，抗邪止咳。若中溫熱，金瘡積血，寒濕纏綿，足痛不能行。”吉易東東《藥征》:“主水也驅；所以可以治療惡寒，身體四肢關節疼痛，或重，或無情，或冷，同時治療腹痛，失精，興趣降低。”可見，附子是壹味“溫體利水”的重要藥物。在臨床上，如果出汗後確實排尿困難，是非常不合適的。所以我認為這篇文章的“小便不利”是因為人體出汗後由於陽虛、表寒，不能建立有效的津液循環鏈(即氣化作用的喪失)，所以小便不利，而附子有溫經通水的作用。陳修園認為是因為胃中陽虛，水不能流，所以必須加附子以恢復腎陽，陽回則尿自利。筆者認為溫陽是，但還是缺水。
三、四肢略急，屈伸困難。這也有很多原因。我們不能簡單地把這個證看成津液不能濡關節，只能庸俗化辨證。氣血凝滯，陽氣不能溫煦，水濕停滯，邪風再入，都可以導致這種情況。例如，陳修園認為“四肢是所有陽的基礎，楊燦不能用來滋養他們，所以它略急”。我認為這種疾病是由於楊琪的失敗和水濕的停滯。歷代醫家廣泛使用此方治療痹證，如《》、《季芳》、《魯建書》、《徐》等，其中包含大量治療營衛失調、水濕壅滯所致痹證的方藥或茯苓、白術。如果屬於津液明顯流失，即使有楊琪不足，也不能用這個方子治療，更不用說。
第四，我們有時理解聖經必須通過醫學跡象反復推斷。除了上面提到的經典和藥征，張仲景《五十藥征》中的附子主要用於治療脈細數和疼痛。烏頭脈相關癥狀:1。無精打采，極度疲勞，聲音低沈；2.怕冷，四肢冰涼；3.大便稀或腹瀉；4.水腫。從黃先生總結的這些特點可以看出，附子的癥狀，無論是痹癥、水腫、泄瀉，都有壹個共同點:陽虛水郁，那麽我們就可以盲目地明確附子是“溫排水”的主藥，那麽我推斷第二十條就是陽虛水郁的病機。
有的同誌會說，單味藥說明不了什麽，因為中藥方劑看的是它的整體功能，那麽我們來看看附子在整個桂枝系統中的作用。根據張仲景老師《五十種藥證》中桂枝、甘草、附子的配伍，比如第二十二條桂枝去芍藥附子湯可治陽虛脈，促進胸滿，第18。其中，小便不利證不僅是水濕停滯的結果，也是內飲外濕的原因。第174條桂枝附子湯用於治療風濕病，使身體疼痛煩躁，不能側臥旋轉。從上面可以看出，附子和桂枝的配伍主要用於風寒濕邪侵犯體表的患者，附子的功能主要是溫陽利水治療痹癥。
結論:我認為本方以桂枝湯為基礎，其特點為表寒陽虛，津液凝滯不可行。出汗後仍用桂枝湯、魏瑩祛風解表。因表裏功能下降(墜入表陰)，服用附子壹片，溫陽興奮功能，疏泄津液，使循環恢復正常。翻看古代的醫案，桂枝加附子湯及類似方劑多用於治療寒濕痹證，很少用於治療陽虛、津液不足甚至多汗，尤其是胡錫樹先生的那句“桂枝加附子湯是少陰病的止汗藥”，很啟發我。我覺得這個方子既是少陰的止汗劑，也是少陰的防水劑。