角膜位於眼球的最前端，不僅保護內容物，也是眼睛屈光的重要組成部分，就像照相機的鏡頭壹樣。所以角膜疾病會直接影響視力。所謂“黑眼睛”是通過透明的角膜、虹膜、瞳孔顯示出來的；因此，角膜的透明性在面部外形的美觀中是非常重要的。影響角膜透明度的因素很多，其中角膜炎居首位。
第壹節角膜炎概述
由於角膜的解剖位置與外界直接接觸，容易受到外界各種因素的影響而發炎，特別是直接從事工農業的生產者。角膜本身沒有血管，其營養來源不僅僅是房水供給，周邊角膜主要依靠角膜緣血管網。
壹、角膜炎癥的原因及其復雜性，除了原因不明的，主要包括以下幾個方面。
(1)外傷和感染是角膜炎最常見的原因。當角膜上皮受到機械、物理和化學因素的損傷時，細菌、病毒和真菌趁機進入並被感染。入侵的致病微生物不僅可以來自於外傷，還可以來自於隱藏在眼瞼或結膜囊內的各種致病菌，尤其是慢性淚囊炎，是角膜感染的危險因素。
(2)全身性疾病是內在因素。如肺結核、風濕、梅毒等引起的過敏性角膜炎。全身營養不良，特別是嬰兒維生素A缺乏引起的角膜軟化癥，三叉神經麻痹引起的神經性角膜炎。此外還有原因不明的蠶蝕性角膜潰瘍等自身免疫性疾病。
(3)角膜附近疾病的影響，如急性結膜炎，可引起淺表點狀角膜炎，鞏膜炎可引起硬化性角膜炎，葡萄膜炎也可引起角膜炎。眼瞼缺損合並瞼裂不完全閉合時可發生暴露性角膜炎。
二、病程和病理變化
角膜炎發生後，其病程和病理變化壹般可分為炎癥浸潤期、進行期和恢復期三個階段。壹方面，炎癥性疾病的轉歸取決於致病因素的強弱和機體的抵抗力；另壹方面，也要看醫療措施是否及時恰當。該列表總結如下。
(1)浸潤期，當致病因素侵入角膜時，首先是角膜緣血管擴張充血(睫狀充血，若伴有結膜血管充血，稱為混合性充血)。由於炎癥因子的作用，血管壁通透性增加，血漿和白細胞尤其是中性粒細胞移入病變部位，在角膜損傷區形成邊界不清的灰白色混濁病變，周圍角膜水腫稱為角膜浸潤。浸潤的角膜因水腫而失去光澤。角膜浸潤的大小、深度和形狀因疾病的嚴重程度而異。治療後，浸潤物可自行吸收或自行吸收，角膜透明度恢復並治愈。如果病情嚴重或治療不及時，炎癥還會繼續發展。
(2)晚期，如果浸潤期的炎癥得不到控制，浸潤會擴散擴大，進而有新生血管伸入浸潤區，尤其是周圍區。中性粒細胞在浸潤區溶解，釋放出含有水解酶的溶酶體顆粒。水解酶與角膜蛋白反應，導致浸潤區角膜上皮層、前彈力層、基質層壞死脫落，角膜組織缺損，形成角膜潰瘍，又稱潰瘍性角膜炎，潰瘍邊緣呈灰色或灰黃色。如果潰瘍向深部發展，會形成底部凹凸不平的深部潰瘍。由於毒素的刺激，虹膜睫狀體炎可並發；嚴重者前房下部聚集大量纖維蛋白滲出液，形成前房積膿。當角膜基質完全破壞，潰瘍蔓延至後彈性層時，由於局部抵抗力下降，眼壓可使後彈性層和內皮層向前膨出，稱為後彈性層脫垂。臨床檢查時，潰瘍底部可見“黑色”透明囊泡樣突起。這是角膜即將穿孔的征兆。此時如果眼球受到壓迫，如揉眼睛、碰撞、打噴嚏、用力咳嗽、便秘等。，會導致角膜突然穿孔。在穿孔的瞬間，患者可感到眼部突然劇烈疼痛，並有淚水(即房水)流出。穿孔會引起壹系列並發癥和後遺癥。
角膜基質層內的浸潤可能不會引起潰瘍，稱為潰瘍性角膜炎，淋巴細胞浸潤是主要因素。這種類型的角膜炎大多與機體的過敏反應有關，如角膜基質。
(3)恢復期是炎癥的階段。治療後潰瘍可逐漸轉凈，周圍健康的角膜上皮細胞迅速生長，完全覆蓋潰瘍面。在角膜上皮細胞的覆蓋下，角膜基質的成纖維細胞增殖並合成新的膠原蛋白，修復基質的缺損，角膜潰瘍得到治愈。中央角膜潰瘍的愈合方式多為非新生血管愈合；外周潰瘍多為血管愈合。新形成的角膜基質膠原纖維排列紊亂，構成不透明的瘢痕組織。位於中心區域的密集疤痕會導致受影響眼睛的視力嚴重喪失。淺表性潰瘍，只有角膜上皮層覆蓋創面，無結締組織增生，則在損傷處形成透明凹面，熒光素未染色，稱為角膜小平面。(圖6-1，6-2)
三、臨床表現
(1)自覺癥狀由於三叉神經的感覺纖維受到炎癥刺激，患者主訴怕光、流淚、疼痛，嚴重者出現眼瞼痙攣等刺激性癥狀。當角膜上皮脫落時，會引起嚴重的眼部疼痛。根據角膜病變的程度和部位，可有不同程度的視力損害。除化膿性角膜感染外，壹般分泌物很少或沒有。
1，上皮脫落2。潰瘍和前房積血3。後彈性層膨出
圖6-1角膜潰瘍
圖6-2角膜潰瘍的漸進演變
(2)標誌
1.伴有嚴重球結膜水腫的角膜炎可引起不同程度的球結膜水腫。
2.纖毛充血
角膜發炎時，角膜緣周圍的睫狀前血管網擴張充血，稱為睫狀充血。當結膜充血和纖毛充血同時發生時，稱為混合性充血。(見彩色圖片20)
3.角膜混濁
由角膜浸潤、水腫或潰瘍引起。必須與炎癥後形成的角膜瘢痕相鑒別。
表6-1角膜浸潤和疤痕混濁之間的區別
滲透濁度
疤痕混濁
刺激癥狀
纖毛狀或混合充血
光澤面
混濁邊界
熒光素染色
+
+
黑暗、粗糙、沈悶
不清楚的
角膜上皮損傷、脫落或潰瘍可著色。但是，深層角膜浸潤上皮完整時不染色。
-
-
光滑明亮
清楚的
本色的
4.角膜新生血管
在角膜炎癥或潰瘍的過程中，當充血的角膜緣周圍的毛細血管網伸出新生血管分支並侵入角膜時，稱為角膜新生血管。表皮下新生血管，來源於淺表血管網，呈樹枝狀，鮮紅色，與結膜血管相連。基質前新生血管起源於深層血管網；後基質新生血管來自虹膜動脈大環和放射狀虹膜血管延伸至角膜緣的分支。深層新生血管呈刷狀，顏色深紅。角膜上出現新生血管是機體修復功能的表現。
在炎癥期，很容易看到角膜新生血管。炎癥消退後，殘留在相對透明的角膜上的新生血管只是管腔內沒有血液，稱為鬼血管，很難發現。角膜新生血管，壹方面可使角膜失去透明性，另壹方面使角膜組織發生生化變化，從不參與整個組織的免疫免疫，變為參與免疫反應，可能導致角膜移植時的排斥反應。
第四，角膜炎癥及後遺癥
(壹)虹膜睫狀體炎和淺層角膜瘢痕，深層角膜潰瘍或角膜基質炎。在炎癥階段，可能並發虹膜炎或虹膜睫狀體炎。此時如果形成前房積血，則為無菌性前房積血。當角膜潰瘍或基質炎癥愈合修復後，在角膜上形成的不透明部分稱為角膜瘢痕。它對視力的影響因疤痕的厚度、大小和位置而異。
1.角膜神經樣角膜瘢痕。可通過斜光照或裂隙燈檢查發現。
2.角膜黃斑較厚，灰色混濁，半透明，肉眼可見。
3.角膜白斑
)是最厚的角膜疤痕，呈乳白色或瓷白色，不透明。
(2)角膜潰瘍穿孔引起的並發癥和後遺癥
1.角膜瘺的小角膜穿孔後，如果角膜上皮細胞沿傷口邊緣長入傷口，阻礙穿孔愈合，就會形成角膜瘺，使眼球內外相通，容易引起眼內感染。檢查時，在角膜混濁中心可以看到壹個小黑點。前房變淺，眼壓降低。當熒光素滴在角膜上時，從瘺管流出的房水會稀釋熒光素，形成淡綠色細流。如果瘺管被上皮細胞暫時封閉，在那裏可以看到壹個小氣泡，當眼壓恢復或升高時就會破裂。如此反復，威脅眼球。
2.前極性白內障，角膜穿孔後，前房突然消失，角膜裂孔直接與晶狀體接觸，受毒素刺激，可引起晶狀體局部代謝紊亂，晶狀體前極部局部混濁。
3.虹膜脫垂角膜潰瘍穿孔時，由於房水流出，虹膜可脫離穿孔，瞳孔失去圓形，呈瓜子形，其尖端朝向虹膜脫垂(圖6-3)。此時眼壓下降，眼球變軟。在愈合過程中，會出現以下情況。
圖6-3局部虹膜脫垂的示意性前視圖和側視圖。
(1)粘連性角膜白斑
)虹膜脫出後，虹膜表面迅速產生纖維蛋白滲出，凝結在穿孔和脫離的虹膜上，固定潰瘍邊緣和脫離的虹膜部分，使前房不與外界相通，前房逐漸恢復。潰瘍愈合後，角膜瘢痕組織與脫垂的虹膜組織混合。這種角膜疤痕稱為粘連性角膜白斑。(圖6-4)
圖6-4粘連性角膜白斑
(2)角膜葡萄腫如果角膜穿孔範圍較大，嵌入的虹膜與角膜粘連，形成松散的疤痕封閉穿孔，預先粘連的虹膜阻礙房水引流，導致眼壓升高。如果瘢痕組織不能抵抗眼壓，逐漸腫脹出正常的角膜表面，這種腫脹的角膜瘢痕稱為角膜葡萄腫。其中，當腫脹局限於角膜的壹部分時，稱為部分角膜葡萄腫，當所有角膜向前腫脹時，稱為全角膜葡萄腫。(圖6-5，6-6)
圖6-5部分角膜葡萄腫
圖6-6全角膜葡萄腫
(3)繼發性青光眼(繼發性青光眼)由於虹膜廣泛前粘連，使前房角變窄或阻塞，房水引流受阻，導致眼壓升高，形成繼發性青光眼。
4.化膿性眼內炎(化膿性cndophthalmitis)和全眼球炎(全眼球炎)
角膜潰瘍穿孔後，化膿性細菌可進入球內。如果治療不當，或細菌毒性強，可引起化膿性眼內炎或全眼球炎。最終，它會導致眼球萎縮或肺結核和失明。
動詞 （verb的縮寫）診斷
(1)臨床檢查
1.病歷
是否有角膜刺激癥狀和外傷史，是否局部和全身使用過皮質類固醇；是否有慢性淚囊炎、瞼內翻等眼部疾病及相關全身性疾病。
2.眼睛檢查
有嚴重刺激癥狀者，尤其是兒童，可滴用局部麻藥後檢查。對於有穿孔危險的人，檢查時不要按壓眼球。熒光素染色容易發現角膜淺表損害，放大鏡或裂隙燈更容易發現角膜病變的位置和形態。必要時進行角膜知覺檢查和淚液分泌功能檢查。
(2)實驗室檢查
為了選擇最有效的治療方法，確定致病因素非常重要。對於細菌性或真菌性角膜潰瘍，刮治往往能給出線索。微生物培養和藥敏實驗對診斷和治療更有幫助。必須指出的是，在得到實驗結果之前，應根據臨床診斷先給予必要的治療，不可延誤治療時機。
第六，治療
角膜炎癥的治療應著眼於去除致病因素，促進機體的修復能力。
(壹)常見的治療方法
1.消除誘因，如及時治療和治療瞼內翻、倒睫、慢性淚囊炎、結膜炎等。
控制感染
針對病原微生物，選擇合適的抗生素，配制成不同濃度的滴眼液或眼膏。對於嚴重感染的病例，可先選用廣譜抗生素，如0.4%慶大黴素、0.5%卡那黴素、0.25%氯黴素等滴眼液。必要時可用於結膜下註射和全身用藥。可以單獨使用，也可以組合使用。
3.散瞳癥
鞏膜刺激的所有癥狀，如瞳孔縮小、對光反應慢、並發虹膜睫狀體炎等，都應散瞳。常用的散瞳藥有0.5 ~ 3%阿托品和眼膏；如有必要，可在結膜下註射咪唑卡因。
4.濕熱敷熱敷能擴張眼部血管，促進和改善局部血液循環，緩解刺激癥狀，促進炎癥吸收，增強組織修復能力。熱敷每天可敷2 ~ 3次，每次15 ~ 20分鐘。
5.皮質類固醇的應用僅限於過敏性角膜炎或角膜潰瘍愈合，角膜基質仍有浸潤和水腫。對於各種原因引起的角膜上皮損傷或角膜潰瘍，原則上禁用皮質類固醇，以免加重潰瘍或延緩上皮損傷愈合。
6.用無菌紗布覆蓋患眼，可避免光線刺激，減少眼瞼與角膜表面的摩擦，保護潰瘍創面，減輕疼痛，促進潰瘍愈合，防止繼發感染。也可以佩戴治療性軟性隱形眼鏡，但有結膜炎、膿性分泌物者禁用。必要時戴上有色眼鏡。
7.多種維生素，如維生素C、E和AD，可用於支持療法。
(2)治療難治性角膜潰瘍
1.角膜燒灼法在0.5%卡因表面麻醉下，用1%熒光素染色確定潰瘍範圍(即需燒灼的範圍)。可選用10 ~ 30%三氯乙酸、5 ~ 7%碘酊、20%硫酸鋅或純石炭酸燒灼潰瘍面，使潰瘍面的病原微生物和壞死組織凝固脫落。燒灼時註意保護健康的角膜。可每2 ~ 3天燒灼壹次，4 ~ 5次為1療程。
2.冷凍法表面麻醉後，熒光染色確定冷凍範圍。用冷凍頭在-60 ~-80℃下冷凍。凍結時間壹般為5 ~ 10秒；冰點的多少取決於潰瘍的大小，壹般壹次不超過10冰點。
3.膠原酶抑制劑的應用
最近的研究證明，堿燒傷兔角膜和單純皰疹性角膜炎中膠原酶的水平增加。膠原酶會破壞膠原纖維，影響潰瘍愈合。所以對於長期無法治愈的角膜潰瘍，可以嘗試滴用膠原蛋白抑制劑。如2 ~ 3%半胱氨酸、0.5 ~ 2.5%乙二胺四乙酸鈣鈉(EDTA-Na，Ca)、0.5%硫酸鋅等。也可以用自己的血，青黴胺，谷胱甘肽等眼藥水。
4.手術(1)小結膜瓣遮蓋。當角膜潰瘍有穿孔危險時，應對患眼進行輕壓包紮或配戴隱形眼鏡；口服降壓藥降低眼內壓，防止穿孔，必要時結膜瓣遮蓋。如有穿孔和虹膜脫出，可進行虹膜切除術和結膜瓣遮蓋術。覆蓋手術取決於膜性潰瘍的部位和面積。(圖6-7)
圖6-7不同的結膜瓣用於覆蓋三個不同部位的角膜潰瘍。
1.包包形狀；2.橋花瓣形狀；3.錢包狀的
(2)治療性角膜移植
對於久治不愈的頑固性角膜潰瘍，視力在0.1以下，角膜後層正常，進行治療性板層角膜移植是可行的。對於有穿孔危險或已經穿孔的患者，在新鮮角膜材料可用的情況下，穿透性角膜移植術是可行的。
(3)醫用粘合劑的應用對於2 mm以內的穿孔病例，可試用粘合劑促進愈合。
(三)角膜疤痕的治療
1.目前還沒有理想的促進疤痕吸收的藥物。壹般可以用1 ~ 5%狄奧寧溶液滴眼(從低濃度開始，然後逐漸增加濃度)，壹天三次。中醫早有記載，目前仍在研究中。我科研制的中藥“華韻寧”滴眼液已在臨床應用中取得初步療效。
2.手術根據角膜瘢痕的位置、範圍、厚度及對視力的影響程度，可進行激光虹膜切除術、光學虹膜切除術或角膜移植術。對於粘連性角膜白斑引起的繼發性青光眼，可以進行抗青光眼手術。