肺結節的發現越來越多，這主要得益於高分辨率CT的普及，也可能與空氣汙染、生活節奏、不健康的生活方式、精神壓力、遺傳易感性等諸多綜合因素有關。但是，由於現行的肺癌治療指南滯後於臨床，又由於大醫院過度擴張和績效考核的制度設計不合理，過度檢查和過度治療泛濫，肺結節診療領域存在明顯的亂象。臨床上，毛玻璃表現的肺癌生物學行為明顯不同於傳統的肺癌。如果參照傳統的肺癌觀，可能會帶來偏差，不利於肺結節患者。本文從個人臨床經驗和多年對肺結節診治的觀察和總結的角度，試圖做壹個相對全面的總結，供廣大肺結節患者參考，也供同人交流。目前想為肺結節的診治盡壹份綿薄之力。本文僅描述純毛玻璃結核。
(壹)概念
肺部毛玻璃樣結節是指CT上邊界清晰或不清晰的肺內密度增高陰影，其病變密度不足以覆蓋走行於其中的血管和支氣管陰影。其性質可能是惡性腫瘤、良性腫瘤、炎癥、間質性肺病或肺內淋巴結。其病理基礎是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充滿液體、細胞或組織碎片。如果病變包含實性成分，則為混合型毛玻璃樣結節。如果抗炎治療沒有改善，很可能是腫瘤樣的，治療比單純毛玻璃結節更積極。
(二)病因
官方認為，肺結節或腫瘤的高發是多種因素綜合作用的結果，預防肺癌從戒煙開始。目前流行的說法是三霾五氣，包括霾、霾、心理霾；空氣汙染，煙霧汙染，廚房油煙汙染，裝修材料釋放的氣體汙染，生悶氣。對於大眾宣傳來說，這些都是可以註意到的，比如戒煙，比如關註環境改善，改善空氣汙染，還大家綠水青山；比如改進廚房吸排油煙的設備；比如裝修後延遲入住，專業機構檢測；比如每個人都要做好事，心胸開闊，少生氣等等。這些都是積極有益的，所以我們說肺癌是可以預防和控制的。但是肺結節和肺癌真的是這些因素導致的嗎？註意這些方面可以預防肺癌嗎？我個人也經常持懷疑態度，但不明白為什麽。後來看到壹篇文章《肺部磨玻璃結節的起源》(孫希文教授)，也從吸煙、油煙、環境汙染、生活方式、遺傳等方面進行了分析。簡而言之，我持懷疑態度。這麽著名的教授也認為這些原因不壹定是真正的原因，所以在這裏談談自己的看法:其實很難用單壹因素來解釋肺毛玻璃結節或肺癌的成因。我的猜測是，農藥的廣泛使用，轉基因食品及其制品的廣泛應用，裝修材料的汙染，工作壓力的不足，汽車尾氣的燃料和空氣汙染，心理問題和遺傳易感性的增加，是壹系列綜合因素的結果。其中，農藥和轉基因食品及其制品的廣泛使用可能是重要因素。它們對身體的毒性作用壹定持續了幾十年，或者影響了某壹代人。現在去田裏看看，在壹小塊地裏，壹袋袋的化肥正等著往地裏施。它們不會影響身體嗎？雖然這個過程可能會很漫長。當我還是個孩子的時候，田野裏的哇聲現在已經沒有了。以前除草是妳們這壹代的重要內容，現在不需要了。藥壹噴就不長草了。藥都在土裏，每年都用。他們總會用自己的方式回饋我們！
(3)病理學
我們先看壹張圖，這是壹個大概的分類。首先是浸潤前病變(包括不典型腺瘤樣增生和原位腺癌)，其次是微浸潤性腺癌(以貼壁生長為主)，然後是浸潤性腺癌(貼壁生長、腺泡生長和乳頭狀或微乳頭狀生長):
非典型腺瘤樣增生(AAH)
病理特征:通常0.5 cm(非絕對)，單發或多發孤立病竈的腫瘤細胞可沿肺泡壁貼壁生長，與周圍正常肺組織連續，有輕至中度不典型細胞，排列疏松，細胞間有裂隙；生長非常緩慢；
註意:AAH和AIS可以是壹個連續的過程，有時僅通過細胞學很難區分。
可以這樣理解:細胞形態不正常，但尚未見到典型的癌細胞，為癌前病變；可以觀察到沒有手術。如果因為不能排除浸潤性病變而進行手術，只需局部切除即可，切除後不會出現復發或轉移。
原位腺癌
病理特征:腫瘤細胞嚴格沿著預先存在的肺泡結構生長(貼壁生長)，缺乏間質、血管和胸膜浸潤。與AAH的區別在於細胞密度增加，細胞間無間隙，與周圍正常肺組織界限清楚。AIS可分為兩種類型:非粘液性和粘液性。後者極為罕見，可為純磨玻璃結節或混合磨玻璃結節(相對密度較高)，大小2cm，生長緩慢。病竈增大或密度增加，可進展為浸潤性腺癌10mm；；粘液性AIS通常表現為實性或大部分實性病變。
可以理解為:已經是肺癌，看到了癌細胞，但局限，沒有突破肺泡壁；可以觀察到沒有手術。如果因為不能排除浸潤性病變而進行手術，局部切除就夠了，切除後不會有復發或轉移。
微浸潤性腺癌
病理特征:為孤立性小腺癌(3cm)，貼壁生長，任壹病竈浸潤最大直徑0.5cm；；通常是部分實性結節，即毛玻璃成分中央有壹個5mm的實性區域。
可以理解為:已經是肺癌了，有浸潤(會向外侵犯)，但是距離還很短，不會遠處轉移。需要手術切除；可施行肺葉下切除術(楔形切除術或肺段切除術)；切除後幾乎沒有復發或轉移。
浸潤性腺癌
病理特征:腫瘤浸潤竈最大直徑0.5cm .分為:1，粘連性浸潤性腺癌(LPA):與其他組織學亞型相比，其預後較好。ⅰ期LPA的5年無復發生存率為90%；2.以腺泡為主的浸潤性腺癌:圓形或卵圓形腺構型，腺腔內有粘液或腫瘤細胞；3.乳頭狀結構的浸潤性腺癌；4.以微乳頭狀為主的浸潤性腺癌:此類型侵襲行為強，易早期轉移。像實性為主的腺癌，預後很差；5.實性浸潤性腺癌；6.侵襲性性腺癌變發育異常:少見，此處省略。
可以這樣理解:我們平時或者習慣說的肺癌，惡性程度比較高，有復發或者轉移的風險；需要積極的手術治療。
需要註意的是，純磨玻璃樣結節可以是上述AAH、AIS、MIA和浸潤性腺癌(貼壁生長型)中的任何壹種。當然，大部分是腺瘤樣不典型增生或原位腺癌，這兩種都屬於浸潤前病變，沒有風險。如果術前能確診，可能就不需要手術或介入。如果是微浸潤性腺癌，可以通過局部切除治愈。如果是浸潤性腺癌的貼壁生長型，雖然符合浸潤的病理表現，但沒有發現轉移的病例，說明手術切除基本上還是可以治愈的。
(4)臨床表現
肺部毛玻璃結節是在無意檢查或體檢時發現的，沒有臨床癥狀。有的人胸悶或咳嗽不適，發現磨玻璃結節，癥狀並不是結節引起的。當然，如果是較大的磨玻璃結節，也不排除可能有輕微癥狀，比如咳嗽。
(5)輔助檢查
對於磨玻璃樣肺結節，最重要的檢查方法是胸部CT平掃。如果結節較小，細節不清，可以增加病竈所在肺葉的靶向掃描和重建。它能從各個方向顯示病變的形態、邊緣以及與周圍血管和支氣管的關系等細節。需要註意的是，非薄層掃描CT不能準確診斷磨玻璃結節。例如，5毫米厚的掃描可能只掃描結節的外圍區域，可能顯示毛玻璃影，但薄層掃描後會顯示實性結節。
另外需要註意的是，增強CT和PET-CT對純磨玻璃結節沒有診斷價值，因為都是以病竈血供豐富與否為依據，而純磨玻璃結節基本上不夠豐富，造影劑無法顯示。
普通支氣管鏡檢查壹般達不到磨玻璃結節的位置，意義也有限。
血檢腫瘤指標基本沒有異常。但如果腫瘤指標正常，不能作為排除病變為早期肺癌的依據。
(6)良惡性的判斷。
毛玻璃結節不能等同於肺癌，但從臨床觀察和數千例影像學資料總結來看，以下幾點比較靠譜:
簡而言之，肺部的毛玻璃結節有的是早期肺癌，有的不是。這兩者不能等同。
㈦後續戰略
目前最不壹致、最混亂的是純磨玻璃結節表現出來的肺癌，包括觀察、手術、楔形切割、節段切割、讓葉切割，甚至術後允許患者進行基因檢測或服用靶向藥物或化療。由於純磨玻璃顯示的是早期肺癌，臨床上從未遇到過轉移，所以隨訪觀察肯定是安全的。所以:
1和1 cm以下的純磨玻璃結節不要開，半年或壹年復查(個人建議半年)。1-2 cm純磨玻璃結節取決於結節位置，如能切割建議楔形切割；楔形切口較深，但對能切除的部分建議分段切除；如果只能切除部分肺，建議先不要切除(因為隨訪顯示有進展或現實成分，反正也是肺葉切除，延遲2年或3年，有的可能延遲4-5年。至少近幾年肺功能得到了較好的維護，沒有手術帶來的相應不適)。之所以建議切除肺葉可以切除的部分，是為了保存更多的肺組織。盡早切肺葉，進行中的話可能會得到肺葉，所以要早切。而且病竈可以長到1-2 cm，在接下來的壹段時間內(不壹定是幾年)肯定會繼續進展，遲早要切。如果病竈大於2 cm，雖然有專家認為可以繼續安全隨訪，但我的意見是可以打開的。如前所述，病變總是由小變大。既然發現的時候已經2 cm多了，再跟進的話遲早會進步的。但目前肺葉切除指南的首要條件是小於2 cm，建議發現就切。不過個人認為，只要是純磨玻璃結節，還是不建議全部切除。如果可以楔形切段，還是可以選擇分葉的(這個不符合指南，但是臨床上看效果沒什麽區別，因為純磨壹直沒發現轉移)。綜上所述，是下表的意見:
2.隨訪純磨玻璃結節進展，密度增加或現實成分需要立即介入，但只有範圍擴大仍可安全隨訪。詳見上壹段內容。相對來說，隨訪後有進步的可以積極壹點，因為如果已經增加了，等待後總會繼續增加。
3、多發磨玻璃結節的介入要比較保守，因為妳切除了目前的病竈，會有新的病竈長出來或者小的病竈長出來，所以對於多發的，要隨訪到有現實的成分，也就是說如果再介入有危險，必須處理，首選楔形切除或者全肺切除。如果真的太多，那就只處理主要病竈，照顧其他的，對於照顧不到的次要病竈，保持觀察和隨訪。
(8)外科治療
我們先來看《肺癌治療指南》對手術方法的建議:
文中說“解剖性全肺切除術仍是標準術式，早期肺癌的標準術式仍是解剖性肺葉切除術”。這是基本的，所以在這個指南的指導下，只要病理是肺癌，包括原位癌、微浸潤性腺癌、浸潤性腺癌，醫生做肺葉切除術是可以的，即使是壹些不典型增生，如果位置不好或者隨訪後不能排除腫瘤，做肺葉切除術也沒有錯。這是早期肺癌中肺部磨玻璃樣結節病理混亂的根本原因。如果(1)肺功能不能耐受肺葉切除術；(2)如果直徑小於2 cm，有“原位癌或微浸潤性腺癌，磨玻璃含量大於50%，倍增時間大於400天”之壹，可以選擇肺葉切除，節段切除比楔形切除更推薦。但我壹直在想，分段有必要嗎？是壹種值得推廣的手術方法嗎？如果分段切割和楔形切割壹樣有效，從對患者和醫保基金的創傷，以及可能出現的意外和並發癥來看，把壹個不必要的手術做成精品真的合適嗎？如果病變確實是局限性的，肺部沒有氣腔播散，沒有肺門和縱隔淋巴結轉移，12-14組沒有淋巴結轉移，那麽楔形切除、節段性切除或肺葉切除三種手術切除方式的治療效果是沒有區別的。而我院集團在進行單孔胸腔鏡手術時，目前楔形切除約需5-10分鐘，節段切除約需1.5-2.0小時，肺葉切除約需1-1.5小時。如果暴露不良或淋巴結難以分辨，可能會增大，如果解剖發育很好，可能會短壹些。手術費用大概2萬楔形切除，肺段大概4.5-5萬，肺葉大概4萬(因為肺段用的器械比較多)術後住院1-3天楔形切除，肺段5-7天，肺葉差不多5-7天。大家算算，在治療效果相同的情況下，哪個最好，風險楔形切割的風險幾乎不大。如果術前確診早期肺癌，影像為純磨玻璃結節(無論是AAH、AIS還是MIA，甚至是浸潤性腺癌，只要影像為純磨，純磨從不觸及轉移)，那麽:如果沒有純磨，楔形切割就夠了；如果有轉移的純磨，反正肺段不夠用！肺段切除適用於以下情況:楔形切除比較大的話，基本接近肺段切除的範圍，肺段切除後再行肺拉伸比較好；如果位置在肺門肺段附近，楔形切割難以到達，肺段切割肯定可以切到裏面；如果有肺功能不好的實性結節，肺段也是折中的手術方式。另壹種情況，有時病竈可能不在切標本的中心，但如果聯合亞段切除很好，病竈始終在切標本的中心，保證切邊(其實我也覺得，如果氣腔內沒有擴散，如果切比是負的，距離超過2 cm或者超過病竈直徑，有什麽意義？)
(9)術後輔助治療
當術後病理報告顯示純磨玻璃結節為腺瘤樣非典型增生、原位癌或微浸潤性腺癌時，由於不存在轉移復發的風險，無需進行基因檢測及相應的靶向治療、放療、化療或免疫治療。中醫的治療可以從調理機體方面入手，但從腫瘤發生的隨訪來看，並沒有確切的證據表明有顯著的效果。雖然我壹直覺得腫瘤治療的最終出路在中醫，因為中醫講究天人合壹，萬物相生。有這個病，就壹定有別的藥，而且雖然有中醫治愈腫瘤的案例，但目前的中醫水平還無法大規模復制成功案例。
如果是浸潤性腺癌，純磨玻璃結節基本只能是貼壁生長的浸潤性腺癌。傳統的肺癌術後輔助治療主要用於2A期以後的病例和1B期的部分高危病例，明確早期肺癌1A期不需要術後輔助治療。
所以毛玻璃結節肺癌都是1A期，即使是浸潤性腺癌也不需要術後輔助治療。如果是多發性原發磨玻璃肺癌，因為單項評估也是1A期，術後輔助治療應該也是不需要的。更何況這種肺癌大多是惰性的，有研究表明化療對磨玻璃結節肺癌無效:
目前臨床上使用的輔助療法，包括化療、靶向治療、免疫治療，都是針對晚期肺癌，或者術後中期復發轉移風險較大。將它們用於早期肺癌患者，或用於治療晚期肺癌患者的多原發性肺癌，無法通過手術切除，這顯然是荒謬的。治療多長時間？幾個周期？如何評價？不用藥只觀察純磨是無法長期進步的。妳能說因為這些系統性的治療措施，患者多活了5年以上嗎？
㈩關於多種原發性癌癥問題
近年來遇到的病例，尤其是磨玻璃樣結節的早期肺癌，多原發病比例非常高，包括同時性和異時性。它們的生物學行為明顯不同於傳統的肺癌。業內稱之為懶癌，意思是發展非常緩慢，即使不幹預，5年生存率也基本能達到95%以上(我是不查閱文獻隨便估算的)。如果及時幹預，預後明顯好於傳統肺癌。
現行指南中對多原發癌的表述只是壹個大概的輪廓，而且是原則上的表述。具體案例如何看待，變數太大。比如:如何確定主要病變？按密度還是按大小？什麽樣的主要病變需要治療和介入？二級焦點1，2，N有區別嗎？原發病竈處理後，繼發病竈怎麽辦？建議後續，但是進展如何？肺功能好的患者是否再次手術，肺功能差的是化療、靶向治療還是免疫治療？原發病竈確定為肺癌後，是否需要通過基因檢測來確定是否有靶向，對繼發病竈進行靶向免疫是否可行？有什麽效果？繼發性病變能治愈嗎？如果沒有，給予相應的處理是否有意義或價值...
更多的固體或混合毛玻璃可以按照傳統觀點處理。本文要討論的原生磨玻璃結節很多都是純磨，這是最混亂的領域。我的考慮是:
1，主病變大於1cm；
2.所有損傷的大小都在厘米以下:
這個時候，如果個體是8，9 mm，其他的是5-7 mm，還有壹些更小的小於5 mm，那麽我們就不能認為最大的就是主病竈，也不在介入治療階段(針對多個原發癌)。個人觀點:在這種情況下，手術切除較大的結節，甚至切除肺段或肺葉(為了同時切除與所謂主要病變在同壹個肺葉的其他結節)都沒有臨床價值，因為還有很多較小的純磨玻璃結節，仍然需要隨訪、擔心和進步。不管它，也是進步很慢或者不進步。手術並沒有達到控制和治愈疾病的目的，而是經歷創傷，失去肺功能。
(11)磨玻璃肺癌術後隨訪
我們知道檢查發現磨玻璃結節，需要定期復查，如果有進展需要手術。隨訪間隔取決於結節的大小和密度。如果是亞厘米級結節(多發或單發)，每6-12個月復查壹次，結果顯示增大到2 cm以上，則切除，病理確診為肺癌。然後隨訪建議根據目前肺癌的指南(磨玻璃結節肺癌沒有具體的指南)，如何隨訪:
妳看到了嗎？前3年每3-6個月檢查壹次。如果醫生每3個月選壹次，會比手術前更勤快！妳覺得這個指南可以用於磨玻璃肺癌嗎？所以我的意見是:如果術後沒有病變，可以每年復查壹次(其實可以兩年復查壹次，但是正常人群體檢是壹年壹次。肺癌術後患者每兩年檢查壹次有錯嗎？);如果術後仍有病變，視病變大小，半年或壹年檢查壹次，直到永遠！如果不是體檢，而是肺癌轉移，根本不需要檢查其他臟器的彩超、CT、MRI或者PET-CT。肺部CT復查只是觀察剩余的純磨結節有無進展。
毛玻璃結節型肺癌在中國的病例非常多，相對於傳統的肺癌是壹個全新的領域。我們真的需要做更多的工作，提出自己的見解，領導全世界毛玻璃結節的診斷、治療和基礎研究，因為我們有大量的患者！急需制定專門針對肺部磨玻璃結節的國內治療指南！
#健康衛士#