1.1疼痛與休克的觀察與護理突發的劇烈疼痛是發病時最常見的癥狀[4]。約90%的患者從疼痛開始就極其嚴重，往往是難以忍受的搏動性和撕裂性疼痛。疼痛部位可在胸部或胸背部，也可沿夾層分離方向向頭頸部、腹部或下肢放射，累及腎動脈時可引起腰痛。約1/3重度疼痛患者出現面色蒼白、出汗、皮膚冰冷、脈搏快而弱、氣短等休克現象，但血壓不降反升，血壓與休克呈非平行關系。有效降壓止痛是治療痛性休克的關鍵。如果疼痛緩解並反復，說明夾層分離繼續擴大；疼痛突然增加，說明血腫有破裂的趨勢；當血腫破入血管腔時，疼痛可突然減輕。因此，疼痛和休克的加重和緩解都是疾病變化的重要指標。應密切觀察疼痛的部位、性質、時間和程度。使用強鎮痛藥後，觀察疼痛是否好轉。同時註意區分心梗、急性肺栓塞、急腹癥等疼痛。常用嗎啡或哌替啶鎮痛，嗎啡稀釋3 ~ 5 mg靜脈註射，杜冷丁肌註50 ~ 100 mg。註意兩次用藥間隔4 ~ 6小時，防止成癮。嗎啡鎮痛鎮靜作用強，嘔吐等不良反應相對較少，但需要註意的是，兩種藥物均有降低血壓、抑制呼吸等不良反應。
血壓的觀察與護理1.2迅速降低血壓和左室收縮力及收縮率(dp/dt)以減少對主動脈壁的影響是有效抑制夾層形成和繼續擴張的關鍵措施。盡快將收縮壓降至100 ~ 100 ~ 120 mmhg或使重要器官達到適合灌註的相應血壓水平。測量血壓時，應同時測量四肢血壓，以健側肢體血壓作為真實血壓，作為臨床用藥的標準[5]。硝普鈉靜脈滴註是最有效和最常用的快速降壓方法。微泵啟動12.5 ~ 25μ g/min，根據血壓水平逐漸增加劑量。單用硝普鈉可使反射心率加快，左心室dp/dt增加可促進夾層分離。因此，應補充β受體阻滯劑，抑制心肌的收縮性，減慢左心室的dp/dt，使心率維持在60 ~ 80次/分，並根據病情給予靜脈註射或口服美托洛爾。在降壓過程中，壹定要密切觀察血壓、心率、意識、心電圖、尿量、疼痛等情況。血壓下降後5min明顯緩解或消失是夾層動脈瘤停止擴張的臨床指征，血壓可維持在90 ~ 120/60 ~ 90 mmHg。硝普鈉是壹種血管平滑肌松弛藥，能迅速降低收縮壓和舒張壓，停藥後5分鐘內血壓會升至原來水平，所以在應用硝普鈉期間不可隨意停藥，必須快速準確地換藥。硝普鈉遇光易分解變質，要註意避光，現配現配，6小時以上復溶。註意大劑量或長期使用時是否有惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應[6]。
1.3生活護理指導患者嚴格臥床，避免過度勞累(如排便、劇烈咳嗽)；協助病人進食、臥床排便、翻身；飲食宜清淡易消化，富含維生素的流質或半流質食物；鼓勵飲水，指導患者多吃新鮮果蔬和粗纖維食物；經常使用瀉藥，如便乃通、果導片、蘆薈膠囊、液體石蠟、開塞露等。，保持大便通暢。
1.4心理護理劇烈疼痛使患者容易產生恐懼和焦慮情緒，坐立不安、精神緊張、焦慮、恐懼等精神狀態不利於疾病控制。因此，在鎮靜鎮痛、控制血壓和心率的同時，不應該忽視患者的心理感受。應加強心理護理，根據患者不同的心理感受，及時評估患者的應激反應和情緒狀態，確定適當的心理護理對策。將Orem護理系統理論應用於AD患者的護理，提供情感支持，激發患者樂觀預期，淡化患者對預後的擔憂，消除其恐懼心理。給予患者信息支持，使其獲得本病的治療和護理知識，由被動的治療和護理轉變為主動參與治療和護理，幫助其形成新的生活方式，為回歸家庭、社會、提高生活質量打下良好的基礎[7]。
1.5涉及相關系統的觀察與護理。在發病和擴展過程中，AD可引起相關器官供血不足，夾層血腫可壓迫周圍軟組織或擴散至主動脈主要分支，並可引起相應器官系統的損害，如心血管系統、神經系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統等。當升主動脈夾層累及冠狀動脈時，可引起急性心肌缺血和急性心肌梗死。主動脈瓣受累、瓣環增大、瓣移位、撕裂導致主動脈瓣關閉不全，導致急性左心衰竭；夾層外膜破裂可引起急性心包填塞；當AD撕裂頭臂動脈幹、左頸總動脈或左鎖骨下動脈時，會引起腦和上肢的血供障礙，而AD撕裂雙側髂總動脈，引起下肢血供障礙。喉返神經受壓時，可引起聲音嘶啞；腎動脈受累時可出現血尿、少尿甚至無尿；腸系膜動脈受累可引起腹瀉、腹脹、惡心和嘔吐。所以要密切觀察是否有呼吸困難、咳嗽、咯血；是否有頭痛、頭暈或暈厥；是否有偏癱、失語、視物模糊、四肢麻木無力、大小便失禁、意識喪失等體征，以及雙側頸動脈、橈動脈壓、股動脈、足背動脈的搏動，持續心電、血壓監測，觀察心率、節律、血壓、血氧飽和度的變化，嚴格記錄液體的攝入和輸出。早期發現，及時治療。
1.6圍手術期護理AD外科治療的原則是恢復夾層遠端真腔的血供，切除擴張的主動脈段，將夾層的隔膜與外膜縫合，以防止主動脈血流通過內膜破口持續進入夾層的假腔，導致病變擴大，引起主動脈破裂；夾層膈肌阻斷分支動脈開口引起的肢體或器官缺血的防治。近年來，隨著介入治療的深入發展，介入治療技術已應用於AD的治療，覆膜支架在治療DeBakey ⅲ型AD方面取得了很大進展，可顯著降低患者的死亡率[8]。術前訓練患者在床上大小便，註意調整飲食結構，防止便秘；註意觀察患者的情緒變化和心理需求，介紹手術的壹般流程，消除或減輕焦慮，積極配合手術[7]。術前3天給予軟食，術晨禁食水，術前1天進行常規藥物過敏試驗、皮膚準備、配血、測體重。術後嚴密監測生命體征變化，特別是血壓、心率、血氧飽和度和尿量。密切觀察切口出血情況，是否有血腫或瘀斑。支架釋放後，左鎖骨下動脈可能堵塞，導致左上肢缺血。覆膜支架可能會阻塞脊髓動脈，影響脊髓的血液供應，導致截癱。因此，應密切監測患者上下肢的血壓、動脈搏動(橈動脈、足背動脈)、皮膚顏色和溫度，並註意患者的肢體感覺、運動和排便情況。術後第壹天，床背屈曲，術後第1天，床中度活動。逐漸增加每天的活動量和時間。促進腸道蠕動，增加食欲，增加自信心，促進體力恢復[9]。
出院指導
(1)指導患者出院後以休息為主，活動要循序漸進，註意勞逸結合；
(2)告訴人們要吃低鹽低脂飲食，戒煙戒酒，多吃新鮮水果、蔬菜和富含粗纖維的食物，保持大便通暢；
(3)指導患者學會調整心理狀態，調節不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動；
(4)堅持遵醫囑服藥，控制血壓，不擅自調整劑量；
(5)教會患者自測心率和脈搏，有條件的可設置血壓計定期測量；
(6)定期隨訪，如有胸、腹、腰痛癥狀及時就診；
(7)患者病後生活方式的改變，需要家屬的積極配合和支持，引導家屬為患者身心修養創造良好的環境。
摘要
AD進展快，誤診率高，死亡率高，是臨床上罕見的重癥急癥[10]。護士應充分認識本病的特點，密切觀察病情變化，熟練掌握急救和護理程序，及時實施有效的護理措施，對改善AD患者的預後具有重要意義。