直腸脫垂的治療
(1)非手術治療
兒童直腸脫垂可以自愈，所以非手術治療是主要方法。即隨著孩子的生長發育和骶曲的形成，直腸脫垂會逐漸消失。比如糾正便秘，養成良好的排便習慣。排便時間應縮短，排便後立即復位。如果脫垂持續時間較長，脫垂充血水腫，應取俯臥位或側臥位，並立即用手復位，將脫垂推入肛門內。痊愈後要做直腸指檢，把脫垂的腸管推到括約肌上方。手法復位後，用紗布卷堵住肛門，再用膠帶固定臀部，使肛門暫時閉合，可防止因哭鬧或腹壓增高而在短時間內復發。如果病情持續時間較長，上述方法仍無效，可采用註射療法。方法:直腸粘膜下或直腸周圍註射5%石炭酸植物油，分4 ~ 5處註射，每處2ml，總量65438±00ml。註射途徑可在直視下通過肛門鏡將藥物註入黏膜下層，使黏膜與肌層粘連；或者通過肛周皮膚，在直腸指檢下，在直腸周圍進行註射，使直腸與周圍粘連固定。
(2)手術治療
成人不完全脫垂或輕度完全脫垂，如果括約肌張力正常或稍弱，可采用類似於三產婦痔切除術或膠圈結紮的治療方法，也可采用硬化劑註射治療。如果括約肌松弛，可以考慮肛環縮小或括約肌成形術。
成人完全性直腸脫垂的治療以手術為主，手術入路有經腹、經會陰、經腹會陰、骶骨四種。手術方法比我的好，但各有利弊和復發率。沒有壹種手術方法可以適用於所有患者，有時同壹患者需要幾種手術方法。以往手術只註重修復盆底缺損，復發率高。近年來研究直腸脫垂的腸套疊理論，手術註意治療直腸本身。現在多采用以下操作。
1.直腸懸吊和固定術
⑴Ripstein手術:經腹切開直腸兩側腹膜，遊離直腸後壁至尾骨尖，改善直腸。用寬5 cm的特氟隆網狀吊帶環繞直腸上部，固定在骶前筋膜和骶隆突下的骨膜上。吊帶邊緣縫合於直腸前壁及其側壁，不修復盆底。最後縫合直腸兩側腹膜切口和腹壁各層。這個手術的重點是改善盆腔。手術簡單，不需要切除腸道。復發率和死亡率低。目前，這種手術在美國、澳大利亞等國家廣泛應用。但仍存在壹些並發癥，如糞便嵌塞性梗阻、骶前出血、狹窄、粘連性腸梗阻、感染和懸帶滑脫等。Gorden綜合文獻1111直腸脫垂患者采用Ripstein進行手術治療。復發率為2.3%，並發癥為65438±06.6%。TJ andra(1993)27年共治療直腸脫垂169例，手術185例，其中Ripstein手術142例，術後發生便秘42例，其中術前便秘27例，手術引起便秘15例，術後發生便秘7例。35%的患者對瑞普斯坦後的療效不滿意，因為腸道功能障礙癥狀(便秘、腹瀉或便秘和腹瀉交替)仍持續存在。因此，他指出，對於直腸脫垂伴便秘的患者，無論有無固定，腸切除都優於Ripstein。
⑵Ivalon海綿植入術:該手術由Well發起，故又稱Well手術，也稱直腸後懸吊固定術。目前這種方法在英國廣泛用於治療成人完全性直腸脫垂。方法:遊離直腸經腹部至肛門直腸環後壁，有時切斷直腸側韌帶上半部，用非吸收性縫線將半圓形艾瓦隆海綿片縫入骶隱窩，將直腸上拉置於艾瓦隆片前方，或僅與遊離直腸縫合，不與骶骨縫合，避免骶前出血。將Ivalon海綿縫合於直腸側壁，保持直腸前壁開放，間隙約2 ~ 3 cm，避免腸道狹窄。最後，盆腔腹膜用於覆蓋海綿和直腸。這種方法的優點是固定直腸和骶骨，使直腸硬化，防止腸套疊，降低死亡率和復發率。如果有感染，海綿就成了異物，會形成瘺管。這種手術的主要並發癥是植入海綿片引起的盆腔膿腫。預防要求:①術前應做好充分的結腸準備；(2)植入薄片時，將抗生素粉末置於其中；③術中使用大劑量廣譜抗生素；④徹底止血；⑤如果術中不慎將結膜弄破，則不適合植入。如果出現盆腔感染，就要把吊單拿掉。據報道，直腸脫垂切除後無復發。瑪蒂(1990)收集文獻報道井手術688例，感染率2.3%，手術死亡率1.2%，復發率3.3%。
⑶將直腸懸吊在骶骨上；早期奧爾用兩塊闊筋膜將直腸固定在骶骨上，是脫垂的兩倍(壹般折疊不超過5層為好)。腸壁折疊的凹陷壹定是向下的，縫針不要向上。每壹個大約2厘米寬，10厘米長。直腸適當遊離後，將闊筋膜壹端縫合在隆起的直腸前側壁上，另壹端縫合固定在骶岬上，達到懸吊的目的。近年來提倡用尼龍或絲帶或腹直肌前鞘切除的兩塊筋膜代替闊筋膜，效果良好。國內有兩例Orr手術報道，共31例，復發率為19.3%。上海長海醫院用絹絲懸吊固定直腸治療成人完全性直腸脫垂20余例，脫垂長度8～26cm。方法是將兩根編織好的絲帶(1cm×12cm)，壹端縫在直腸前壁兩側，另壹端縫在骶骨隆突下的脊髓膜和筋膜上，直腸後壁不分離。在1病例中，出現了腸脫垂。20余例隨訪10年以上，無復發。
⑷直腸前壁折疊術:在1953中，沈克非根據成人完全性直腸脫垂的發病機制提出直腸前壁折疊術。方法:采用腹部遊離法改良直腸。將乙狀結腸下段向上提起，在直腸上端和乙狀結腸下端的前壁自上而下或自下而上做數層橫向折疊縫合，每層間斷縫合5-6針。每層皺襞可使直腸前壁縮短2 ~ 3 cm，每兩層皺襞相距2~3cm。腸壁的折疊長度壹旦穿過腸腔，就只能穿過漿肌層。由於直腸前壁折疊，直腸變短變硬，與骶骨固定(有時直腸側壁縫合固定於骶前筋膜)，既解決了直腸本身的病變，又加強了B與直腸交界處的固定點，符合治療腸套疊的觀點。上海長海醫院報告41例，僅4例復發(9.8%)，12例有並發癥，其中排尿時腹痛7例，尿瀦留2例，腹腔膿腫、傷口感染、腹內側神經炎1例。
⑸尼格羅手術:尼格羅認為由於恥骨直腸肌失去收縮力，不能將直腸向前牽拉，會使盆底缺損擴大，“肛門直角”消失，直腸垂直，造成直腸脫垂，所以主張重建直腸懸吊術。用聚四氟乙烯帶將尼格羅固定在低位直腸的後部和側面位置，並向前拉動直腸。最後在恥骨縫上特氟隆膠帶，建立“肛門直角”。術後直腸指檢可摸到吊帶，但無收縮作用。這種手術相對於骶骨固定的優點是:骨盆固定更好，由於間接支撐膀胱，可以改善膀胱功能。尼格羅報告了60多個病例，在超過10年的隨訪後，沒有1個病例復發。這個手術難度大，主要並發癥是出血和感染，需要更有經驗的醫生來做。
2.脫垂腸切除術
⑴Altemeir手術:經會陰直腸乙狀結腸切除術。Altemeir主張經會陰壹期切除脫垂腸。這種手術特別適用於不適合腹部手術、脫垂時間長、不能復位或有腸壞死的老年人。
優點是:①從會陰進入時可以清楚地看到解剖變異，便於修復。②麻醉不需要太深，老年人容易耐受。③同時修補滑疝，切除過長腸。④不需要移植人工織物，減少了感染的機會。⑤死亡率和復發率低。然而，這種方法仍有壹些並發癥，如會陰和盆腔膿腫，直腸狹窄等。Altemeir(1977)報告159例，復發8例(5.03%)。死亡人數為1。早期並發癥47例，分別為會陰膿腫(6例)、膀胱炎(14例)、腎盂腎炎(7例)、肺不張(7例)、心臟失代償(6例)、肝炎(4例)、腹水(3例)。晚期並發癥6例:盆腔膿腫4例，直腸狹窄2例。
⑵Goldberg手術，腹式切除乙狀結腸+固定術:由於經會陰切除脫垂的腸管存在壹些並發癥，Goldberg主張腹式遊離直腸後，對直腸進行改良，直腸側壁用骶骨骨膜固定，同時切除過長的乙狀結腸，效果良好。1980年，他總結了20年103例(1952 ~ 1977)，只有1例死亡。隨訪期間，9例出現黏膜脫垂，復發病例采用石炭酸植物油註射或膠圈結紮治療，效果良好。並發癥12例(12%)，其中結腸梗阻3例，小腸梗阻3例，吻合口漏、傷口裂開、骶前嚴重出血、糞瘺、急性胰腺炎、急性食管裂孔疝夾閉1例。
3.肛圈縮小術:在肛管周圍套1.5cm寬的筋膜尼龍網帶或矽橡膠網帶，縮小肛門，阻止直腸脫垂。只適合老年人和身體虛弱的人。方法:在肛門前後各做壹個小切口，用弧形血管鉗在皮下邊緣經肛門潛行分離兩切口，使兩切口相連。尼龍網帶通過切口纏繞在肛管上部形成環狀，使肛門可以容納食指。術後易發生感染和糞便嵌塞，復發率高。
(3)治療方案
直腸脫垂的治療方法很多，應根據年齡、脫垂類型、全身情況選擇不同的治療方法。每種手術都有其優缺點和復發率。沒有壹種手術方法可以適用於所有需要手術的患者，有時同壹患者需要幾種手術方法。如Goligher用100種手術方法(153次)治療完全性直腸脫垂152例；上海長海醫院直腸脫垂78例，1981年前治療。無論采用哪種手術，術後都應盡可能去除所有引起直腸脫垂的因素，使手術固定的直腸和乙狀結腸與周圍組織牢固粘連。
不完全和完全肛門直腸脫垂的兒童和老年人應首先采用非手術療法。如果不行，可以采用直腸黏膜下註射療法，很少需要腹部手術。成人不完全脫垂可采用註射療法和黏膜縱切橫縫術治療。直腸內固定或懸吊術對成人完全脫垂是安全的，並發癥、發病率和死亡率低，效果好。乙狀結腸直腸部分切除術也有效，但術後並發癥較多。在不可逆脫垂或腸壞死的情況下，可經會陰進行直腸和乙狀結腸部分切除術。