肝內膽管結石的診斷和治療進展迅速。近年來，肝內膽管結石的診斷已經比較成熟，診斷率逐年上升。內科治療、內鏡治療、外科治療、中藥排石都有了很大的進步。但是困難還是很多，有必要討論壹下。
1病因
我國肝內膽管結石發病率約為16.1% [1]，幾乎全部為方解石膽紅素、膽固醇、脂肪酸和鈣。可以是雙側肝內膽管結石，也可以局限於左肝或右肝。左肝膽管結石比右肝多見。
肝內膽管結石的形成與細菌感染和膽汁瀦留有關。大腸桿菌和梭菌具有β-葡萄糖醛酸酶的活性，可將結合膽紅素水解成不溶於水的遊離膽紅素，與膽汁中的鈣離子結合形成鈣膽紅素結石。
肝內膽管結石與肝內膽管狹窄和擴張並存，故有膽汁瀦留。狹窄可見於兩個肝管，尤其是左側，也可見於肝門處左右肝管的匯合處。少數病例僅有肝內膽管結石，無膽管狹窄。
2肝膽管解剖
左、右肝管匯合形成總肝管。右肝內膽管分為右前葉肝管和右後葉肝管。左肝內膽管分為左內葉肝管和左外葉肝管。肝內膽管結石易發生在左肝管起始處，肝管狹窄伴有管腔擴張和結石堆積。也多見於右前、後肝管匯合處的右肝管開口處，膽管結石堆積[1]。正常膽管在PTC和ERCP處的直徑為0.7 ~ 1.0 cm，直徑為；1.0cm考慮膽道梗阻，由膽管結石、腫瘤、良性乳頭狹窄等引起。肝內膽管輕度狹窄是指膽管最大直徑超過最小直徑1倍。重度狹窄是指膽管最大直徑超過最小直徑1倍以上。
3臨床表現
(1)肝內膽管結石患者無明顯疼痛，但有明顯發熱、寒戰，呈周期性發作。(2)放射至下胸，右肩胛骨以下。(3)無黃疸。(4)多發性肝內膽管結石患者易患膽管炎，急性發作後恢復緩慢。(5)肝臟大，肝區疼痛。(6)多發性肝內膽管結石患者常伴有低蛋白血癥和明顯貧血。(7)廣泛肝內膽管結石患者，後期會發展為肝硬化和門靜脈高壓。
4肝內膽管結石診斷方法的進展
肝內膽管結石的診斷方法主要有b超、膽道X線檢查、ct、PTCD、ERCP、膽道鏡、MRCP和膽道鏡。
4.1 B超是壹種無創檢查，方便易行。因此，b超是診斷肝內膽管結石的首選方法。肝內膽管結石的診斷不受腸氣幹擾，診斷準確性優於肝外膽管結石。診斷正確率為70% ~ 80%。但肝內膽管分支較多，不仔細掃描容易漏診，必須與肝內鈣化相鑒別。b超鑒別肝內鈣化和肝內膽管結石的難點在於，如果肝臟內出現點狀或團狀回聲，然後出現陰影，不是典型的索狀回聲，僅用b超很難診斷肝內膽管結石。綜合判斷要結合其他手段。b超診斷肝內膽管結石的典型影像為壹串回聲，繼之以聲影，遠端膽管明顯擴張，可能是結石引起膽管梗阻，並發膽管狹窄所致。有報道[2]術中b超(術中對肝臟和膈肌進行全方位超聲掃描)的應用，可使肝內膽管結石的診斷率提高965，438±0%，殘石率降至9%。
4.2膽道x光檢查
4.2.1靜脈膽道造影劑通過靜脈註射或滴註進入血液循環，80%與血漿白蛋白結合，10%與紅細胞表面蛋白結合，循環至肝臟，與肝細胞小分子蛋白結合，從膽汁排出。常用的造影劑有膽酸鈉、膽影葡胺、碘葡胺等。主要副作用有低血壓、過敏反應、肝腎功能損害等。輕度副作用發生率為5% ~ 20%，對肝內膽管結石的診斷效果較差。隨著ERCP和PTC的應用，這種方法在臨床上很少使用。
4.2.2術中膽道造影可分為術中膽總管穿刺法、肝內膽管法和“T”管法。非手術治療不適用於肝內膽管結石，但適用於手術膽囊切除和術中血管造影診斷肝內膽管結石。其中“T”管法是在膽囊手術中切開膽總管，取出膽總管結石，做“T”管引流。術後可通過T型管註入泛影葡胺，觀察是否存在膽總管和肝內膽管結石，圖像清晰，對肝內膽管結石的診斷有重要意義。
4.3經皮肝穿刺膽管造影術(PTC)PTC和PTCD有三種穿刺路徑:前、後、側。側方入路成功率高，並發癥少，操作方便，造影圖像清晰。PTC和PTCD對b超鑒別診斷肝內膽管結石有重要價值。尤其是b超引導下的PTC，成功率高。對於沒有做過手術，想確定肝內膽管結石的，可以考慮。
4.4 CT對肝內膽管結石的診斷不如b超和PTC敏感，所以不是首選。特別是對於結石:1.0cm，伴有肝內膽管狹窄和肝遠端膽管擴張，可以明確診斷。
4.5選擇性逆行胰膽管造影術、膽道鏡和膽道鏡的臨床應用。ERCP可選擇膽管造影，對肝內膽管結石有較高的診斷價值。能清晰顯示肝內膽管結石，確定結石的位置、大小、數量，以及肝內膽管的狹窄或遠端擴張。但要註意以下幾點:(1)在進行ERCP時，造影劑的註射量要足夠，以充分顯示肝內膽管，從而明確診斷肝內膽管結石。(ERCP膽道造影後，肝內膽管可被造影劑充分灌註顯影。(3)可以使用帶有氣囊的導管。ERCP膽管造影術後，將位於十二指腸乳頭處的球囊充氣或充水，堵塞乳頭，使造影劑不會流入腸內，使肝內膽管得到充分顯示。對肝內膽管結石的診斷具有重要價值。
最近有學者報道[3] ERCP雙對比可以提高膽囊結石的診斷。方法是在ERCP膽道造影後註入適量空氣。肝內膽管及其次級分支充盈良好，預計對肝內膽管結石應有良好的影像顯示。對於未進行膽囊切除術的患者，註入約5 ~ 10 ml空氣，對於進行膽囊切除術的患者，註入約2 ~ 3 ml空氣。
膽道母子鏡通過母鏡的活檢管放入較細的子鏡中。母鏡活檢管直徑5.5mm，子鏡外徑4.5 mm，僅用母鏡做ERCP，然後對十二指腸乳頭進行高頻電切(ECT)，壹般是做壹個0.5 ~ 1.0 cm的小切口或擴張十二指腸乳頭，使內鏡進入膽總管，直接觀察膽總管和1 ~ 2肝內膽管。可以判斷肝內膽管結石的存在、大小、位置、數量，以及肝內膽管是否狹窄、擴張。它有很大的診斷價值。但由於膽道鏡價格昂貴，佩戴方便，不易普及。
膽道鏡包括術前、術中、術後方法。膽道鏡檢查前僅用PTC，每周更換較粗的導管，5 ~ 6周後竇道形成。然後，肝內膽管結石可以通過內窺鏡鼻竇手術進行診斷和治療。術中膽道鏡是在手術過程中切開膽總管，通過切口觀察肝內膽管結石並取石治療。術後膽道鏡是在術後(壹般在術後6周)用T型引流管形成的鼻竇內窺鏡，用於診斷和治療肝內膽管結石。膽道鏡對肝內膽管結石的診斷和治療價值。
4.6磁共振胰膽管成像(MRCP)是壹種無創性檢查，與ERCP不同。無需十二指腸鏡即可診斷肝內外膽管結石。但MRCP圖像清晰度略低於ERCP，需要技術上的改進和提高。對肝內膽管結石有較大的診斷價值，但價格昂貴，難以普及。總之，b超、ERCP、膽道鏡等方法診斷價值大，簡便易行，是肝內膽管結石診斷的首選方法。特別是ERCP和膽道鏡對肝內膽管結石的診斷比b超更準確。b超發現肝內膽管結石後，應常規檢查上述方法，可排除b超誤診，在膽道鏡直視下取出結石。
4.7輔助檢查方法
4.7.1膽管測壓可以了解膽汁是否通過膽管正常排出。對於肝內膽管分支結石，膽管測壓的臨床意義不大。但對於伴有膽管狹窄的左、右肝門附近的結石，可發現膽汁排泄不暢，引起膽管擴張，膽汁瀦留，病變上方膽管壓力增高。目前已有電子膽道壓力計用於準確測量膽管內壓力，應根據病情使用。
4.7.2放射性核素閃爍顯像常用核素99m Tc，靜脈註射後，被網狀內皮系統吸收，排泄到膽道。掃描可分層固定，可獲得三維圖像，顯示與相鄰結構的關系，為診斷提供良好依據。但肝內膽管結石的診斷並不理想。
4.7.3選擇性腹腔動脈造影用於觀察動脈血管是否移位、受壓、中斷及有異常血管影。對膽管癌和膽囊癌的鑒別診斷有效，但對肝內膽管結石的診斷不理想。而且動脈造影需要壹定的設備，操作復雜，技術要求高，不是肝內膽管結石的首選。
5肝內膽管結石的治療進展
5.1中藥排石療法中藥排石療法適用於小結石或泥狀結石的排出，主要用於膽總管結石的治療。因為肝內膽管結石常伴有肝內膽管狹窄，所以療效較差。但對於肝門附近肝內膽管的結石，尤其是小結石或泥狀結石，取石效果比較理想。中成藥“排石顆粒”和“排石顆粒”也可用於治療肝內膽管結石。
5.2碎石術
5.2.1體外膽固醇結石碎石，甲基叔丁基醚(MTBE)的溶解能力是辛酸甘油酯的50倍。國外有臨床試驗的報道。辛酸甘油酯的溶解期為10 ~ 14天，而MTBE僅需4 ~ 4.5小時。MTBE對身體的毒性仍然相對較大，正在研究改進方法。
5.2.2膽紅素結石的治療我國研制的橘皮1號和2號可用於治療膽紅素結石，效果良好。
5.2.3溶石劑的灌註方式以往肝內膽管結石的溶石治療依靠“T”管灌註。這種方法既方便又容易。目前，溶石劑可在PTCD(經皮經肝膽道穿刺)竇插管的條件下註射，也可通過十二指腸鏡逆行插入鼻膽管導管，註入鼻膽管內進行治療。
5.3術前、術中、術後膽道鏡的應用術前采用PTC(經皮肝穿膽道穿刺術)建立竇道，每周更換擴張管。當竇口擴張至5 ~ 6 mm時，通過竇口送入膽道鏡。術中可將膽總管切開，送入嚴格消毒的膽道鏡；術後將T形引流管形成的竇道送入膽道鏡。膽道鏡可用於術前、術中、術後取石。
Burhenne等人設計了壹種取石鉗和取石網，在X線下取出肝內膽管結石，成功率達90%。因為取石術還是壹種非直視手術，有致盲性，所以不被普遍接受。膽道鏡下治療肝內膽管結石是直視下的手術，便於發現結石和復雜的膽管狹窄，借助網籃取石成功率高。發現膽管狹窄時，直接看不到結石，但有雲絮從窄口處飄出，稱為“雲征”，提示窄口後面可能有結石。石頭可以從籃子裏取出，也可以從壓碎的石頭裏取出。礫石的方法有很多種，包括激光礫石、電動液壓礫石、氣體彈性礫石和超聲波礫石。氣彈碎石有效，不損傷膽管壁。但氣壓彈性碎石機的碎石桿是金屬制成的，過度彎曲會導致碎石效果下降。電液壓碎石術應用最廣，效果較好，但如果使用不當，會導致膽管壁損傷。肝內膽管結石被壓碎後，可通過狹窄的口取出結石。此外，激光碎石會造成膽道壁熱量散失，超聲碎石會對膽道及周圍組織造成損傷。
據悉[4]氣道碎石機由德國的WOLF和瑞士的LITHC-LAST制造。它由空氣壓縮泵、氣壓脈沖釋放系統、手柄和探頭組成。在膽道鏡直視下，發現結石後，將氣壓彈道碎石機的探頭沿膽道鏡的器械孔插入，插入膽道鏡前方10mm處，對準結石中心，按下手柄開關，敲擊探頭，使探頭來回移動，使結石破碎。每次1 ~ 3s後，1 ~ 3次後，石頭可以被壓碎。然後把碎石拿出來或者用石網把石頭洗出來。對於肝臟內二級膽管或以上的結石，由於膽管位置較深，行程曲折，探頭過度彎曲後會消耗撞擊的能量，效果不理想。
5.4膽道母子內窺鏡的應用母子內窺鏡的基本結構和性能與普通十二指腸鏡相同。根據ERCP操作要點，將母鏡置於十二指腸乳頭處，進行高頻電十二指腸乳頭切開術，乳頭開口切至65438±0.0cm，從活檢管插入內鏡，將內鏡送入肝內膽管，尋找肝內膽管結石，用石網取出，或壓碎後取出。
5.5手術取石
5.5.1膽腸吻合術最常見的方式是Roux-Y空腸-膽管吻合術。術中暴露二級和三級肝內膽管，取出結石，解除膽管狹窄，進行擴大吻合。吻合盡可能延伸到左或右肝。
5.5.2肝葉切除術結石位於壹個肝葉內，不易取出，可做肝葉切除術。
5.5.3皮下盲襻的建立盲襻的建立不僅起到引流作用，還可以避免再次手術。減少再次手術機會。
6肝內膽管結石復發
肝內膽管結石患者手術或膽道鏡檢查後復發，可能在肝內膽管不同分支復發。這是肝內膽管結石治療中的壹個難題。復發原因與肝內膽管結石相同，主要與繼發細菌感染和膽汁瀦留有關。大腸桿菌、梭菌、擬桿菌等。具有β-葡萄糖醛酸酶活性，可將結合膽紅素水解成遊離膽紅素，不溶於水，與膽汁中的鈣離子結合形成膽紅素鈣，導致結石復發。此外，部分患者再次出現肝膽管狹窄，導致結石復發。左肝管更常見。總之，肝內膽管結石形成和復發的原因有待進壹步研究。