病因:
結核性胸膜炎是由結核分枝桿菌首次侵入機體引起的疾病。結核分枝桿菌有四種類型:人型、牛型、鳥型和鼠型。但對人體致病的是人型結核分枝桿菌和牛型結核分枝桿菌。我國兒童結核性胸膜炎多由人類結核引起。結核分枝桿菌的抵抗力較強，除具有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對冷、熱、幹、光、化學物質的耐受性較強。結核性胸膜炎的原因有:①肺門淋巴結內的細菌通過淋巴管回流到胸膜。②鄰近胸膜的結核病竈破裂，使結核分枝桿菌或結核感染的產物直接進入胸膜腔。③急性或亞急性播散性結核導致胸膜炎。④機體高度過敏，胸膜對結核毒素高度反應，引起滲出。⑤胸椎結核、肋骨結核潰爛入胸膜腔。因為針吸胸膜活檢或胸腔鏡活檢已證實壁層胸膜80%的結核性胸膜炎具有結核的典型病變。因此，結核分枝桿菌在整個胸膜的直接擴散是結核性胸膜炎的主要發病機制。
臨床表現:
大多數結核性胸膜炎是急性的。其癥狀主要表現為結核的全身中毒癥狀和胸腔積液引起的局部癥狀。肺結核中毒的主要癥狀是發熱、寒戰、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀包括胸痛、幹咳和呼吸困難。胸痛多位於胸部呼吸運動幅度最大的腋前線或腋後線下，呈劇痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由於胸腔積液逐漸增多，幾天後胸痛逐漸緩解或消失。胸腔積液的刺激可引起反射性幹咳，體位旋轉時更明顯。積液量少時僅有胸悶氣短，大量積液壓迫肺、心臟、縱隔時可出現呼吸困難。積液產生和積聚越快越多，呼吸困難越明顯，甚至可出現坐位呼吸和發紺。
體征與滲出量和積聚部位有關。胸腔積液少或葉間積液患者胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。中度以上積液患者，患側胸部略凸，肋間隙飽滿，呼吸運動受限。氣管、縱隔和心臟移至健側。患側語音震顫減弱或消失，輕敲濁音或實音。聽診呼吸音減弱或消失，語音傳導減弱。因為胸腔積液上邊界附近的肺受到壓迫，所以在該部位聽診時可以發現呼吸音不是減弱而是增強。如有胸膜粘連、胸膜增厚，可見患側胸腔凹陷，肋間間隙變窄，呼吸運動受限，語音震顫增強，叩診發聲，呼吸音減弱。
檢查:
1.胸膜活組織檢查
針刺胸膜活檢是診斷結核性胸膜炎的重要手段。胸膜組織活檢不僅適用於病理檢查，也適用於結核培養。如壁層胸膜肉芽腫的改變提示結核性胸膜炎的診斷。雖然其他疾病如真菌病、結節病、tuaremia和風濕性胸膜炎可有肉芽腫性病變，但95%以上的胸膜肉芽腫性病變是結核性胸膜炎。如果胸膜活檢未發現肉芽腫，活檢標本應進行抗酸染色，因為標本中偶爾可發現結核分枝桿菌。第1次胸膜活檢顯示60%的結核肉芽腫變化，而第三次活檢顯示80%的變化。如果活檢標本進行培養和顯微鏡檢查，結核診斷的陽性率為90%。胸腔鏡也可用於直視下胸膜活檢，陽性率較高。
2.愛克斯光檢查
胸腔積液在300毫升以下時，胸部後位和前位X線片可能無陽性發現。少量積液時，肋膈角變鈍，積液量在500ml以上。仰臥位時，由於胸下部積聚的液體散開，再次見到銳利的肋膈角。也可以側臥位拍照，可以看到肺側面有密度增加的條狀陰影。中度積液表現為胸下部密度增高的均勻陰影，膈影被遮蓋。積液為弧形陰影，外上緣高，內緣低。大量胸腔積液時，大部分肺野呈均勻致密陰影，膈影被遮蓋，縱膈向健側移位。
3.超聲波檢查
超聲檢測胸腔積液靈敏度高，定位準確，可估計胸腔積液的深度和體積，提示穿刺部位。也可與胸膜增厚相鑒別。
診斷:
根據病史和臨床表現，壹般可診斷為結核性胸膜炎。主要臨床表現為中度發熱，初發胸痛後緩解，呼吸困難。體格檢查、X線檢查和超聲波檢查可作出胸腔積液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸腔積液常規檢查、生化檢查和細菌培養是診斷的必要措施，可診斷75%的胸腔積液病因。
鑒別診斷:
1.細菌性肺炎
結核性胸膜炎急性期常出現發熱、胸痛、咳嗽、氣短、白細胞計數增高，胸部X線表現為高密度和均勻陰影，易誤診為肺炎。但肺炎發作時，咳嗽時痰多，常呈鐵銹色痰。肺部為實變征象，痰塗片或培養中常可見致病菌。結核性胸膜炎主要表現為幹咳，胸部為積液征象，PPD試驗可呈陽性。
2.肺細胞性胸腔積液
在細菌性肺炎、肺膿腫、支氣管擴張伴有胸腔積液時，多數患者有肺部病變史，積液量少，多見於病變同側。胸腔積液白細胞計數明顯升高，以中性粒細胞為主，胸腔積液培養可生長致病菌。
3.惡性胸腔積液
惡性肺部腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤直接胸膜侵犯或轉移、胸膜間皮瘤等。均可產生胸腔積液，以肺部腫瘤伴胸腔積液最常見。結核性胸膜炎有時與系統性紅斑狼瘡性胸膜炎、類風濕性胸膜炎及其他伴有胸腔積液的患者相鑒別。這些疾病都有各自的臨床特點，因此不難區分。
治療:
結核性胸膜炎的治療包括壹般治療、胸腔積液抽出、抗結核治療和中醫藥治療。化療的原理跟化療和活動性肺結核是壹樣的。
1.壹般療法
如果體溫在38℃以上，可以臥床休息，壹般患者可以適當起床。總休息時間隨著體溫即將恢復正常，胸腔積液消失後必須持續2 ~ 3個月。
2.胸腔穿刺引流
由於結核性胸膜炎的胸腔積液中蛋白質和纖維蛋白含量較高，容易引起胸膜粘連，所以原則上應盡快將胸腔積液排出，每周2 ~ 3次。第壹次抽不要超過700ml，以後每次抽1000ml左右，最多不超過1500ml。如果液體泵入過多和過快，可能會因胸腔壓力突然下降而出現肺水腫和循環衰竭。如出現頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏微弱、四肢發冷、血壓下降等反應，立即停泵，皮下註射腎上腺素，同時靜脈註射地塞米松，保留靜脈輸液導管，直至癥狀消失。肺復張後如出現肺水腫，應進行相應的搶救。胸腔引流具有以下功能:
(1)緩解中毒癥狀，加速發熱。
(2)減輕肺和心血管的壓力，改善呼吸和循環功能。
(3)防止纖維蛋白沈積引起的胸膜粘連和肥厚。目前也有學者主張早期大量引流或胸腔插管引流可減少胸膜增厚、胸膜粘連等並發癥。
3.抗結核藥物療法
通常，鏈黴素(SM)、異煙肼(INH)和利福平(RFP)或鏈黴素(SM)、異煙肼(INH)和乙胺丁醇(EMB)聯合治療。肌肉註射鏈黴素，並立即服用異煙肼(INH)、利福平和乙胺丁醇。以上口服藥物均連續服用1.0 ~ 1.5年。治療過程中壹定要註意抗結核藥物的副作用，如聽力變化、視力變化、肝功能變化等，應根據情況減量或停用。
結核性胸膜炎不提倡常規使用糖皮質激素，因為副作用多。有大量胸腔積液、吸收不理想或結核中毒癥狀嚴重時可使用潑尼松，每周在胸腔積液明顯減少或中毒癥狀減輕時減量。如果減量過快或用藥時間過短，容易產生胸腔積液或中毒癥狀。胸腔內註射抗結核藥物或皮質類固醇沒有明確的意義。胸腔積液中抗結核藥物濃度充足，胸腔內註射藥物對胸腔積液的吸收和對胸膜增厚的預防作用與未註射藥物相比無明顯差異。
預防:
1.控制傳染源，減少感染機會。
塗陽肺結核病人是結核病的主要傳染源，對塗陽肺結核病人的早期發現和合理治療是預防結核病的根本措施。患有活動性肺結核的嬰兒，其家屬應做詳細檢查(胸片、PPD等。).小學和幼兒園的工作人員應定期體檢，及時發現和隔離傳染源，可有效減少結核病感染機會。
2.普及卡介苗接種。
實踐證明，接種卡介苗是預防兒童結核病的有效措施。卡介苗是1921年由法國醫生卡介苗和蓋林發明的，所以又叫B.C.G我國規定新生兒期接種卡介苗，卡介苗接種於左上臂三角肌上端，皮內註射。劃痕法現在已經很少用了。1997年，衛生部宣布取消7歲兒童和12歲兒童的卡介苗復種計劃。但必要時，該年齡段結核菌素試驗陰性的兒童仍可給予復種。新生兒期的卡介苗可以同壹天在不同的手臂註射乙肝疫苗。接種卡介苗的禁忌癥:結核菌素反應陽性；濕疹或皮膚病患者；急性傳染病恢復期(1個月)；先天性胸腺發育不全或嚴重聯合免疫缺陷病患者