摘要
胃癌是起源於胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤。占胃惡性腫瘤的95%。胃癌在中國的發病率很高。
死亡率居惡性腫瘤之首。我國胃癌平均死亡率高達20/65438+萬，男性高於女性，男女比例約為3: 1。發病高峰年齡為50 ~ 60歲。全球胃癌年發病率為17.6/65438+萬。日本、丹麥等國發病率高，美國、澳大利亞發病率低。在我國，山東、浙江、上海、福建等沿海地區是高發區。
診斷
(1)早期癥狀為上腹部不適，約80%的患者表現為上腹部不適，近50%的胃癌患者明顯。
食欲不振或食欲不振。晚期可出現乏力、腰痛及惡心、嘔吐、進食困難等癥狀。腫瘤表面潰瘍時出現嘔血和黑便。
(2)體征早期無特殊體征，晚期可見上腹部腫塊，直腸指檢可達腫塊，左鎖骨上淋巴結。
腫脹、貧血、消瘦、腹水等惡病質的表現。
(三)實驗室檢查早期懷疑胃癌，遊離胃酸低或缺乏，如紅細胞壓積、血紅蛋白、紅精等。
細胞下降，大便潛血(+)。低總血紅蛋白、白/球倒置等。水電解質紊亂，酸堿失衡等實驗室異常。
(4) X線表現:氣鋇雙重對比造影可清楚顯示胃的輪廓、蠕動、粘膜形態、排空時間、是否有充盈缺損和龕影。檢驗的準確率接近80%。
(5)纖維內鏡是胃癌最直接、準確、有效的診斷方法。
(6)脫落細胞學檢查當臨床和X線檢查懷疑胃癌時，有學者提倡此檢查。
(7) B超可以知道周圍實質器官是否有轉移。
(8) CT檢查了解胃腫瘤的侵犯情況，與周圍器官的關系，切除的可能性。
(CEA、FSA、GCA和YM球蛋白的免疫學檢查。
處理措施
胃癌的治療與其他惡性腫瘤相同。首選手術，根據情況結合化療、放療、中藥、免疫治療。
根據TNM分期，目前采用綜合治療方案，大致如下。
ⅰ期胃癌屬於早期胃癌，手術切除是主要方法。部分ⅱ A-X ⅱ C型粘膜下浸潤和淋巴結轉移的患者應給予化療。
ⅱ期胃癌屬於中期胃癌，手術切除是主要方法。有些是輔助化療或免疫治療。
ⅲ期胃癌常侵犯周圍組織，並有廣泛的淋巴結轉移。雖然手術切除是主要方法，但應結合化療、放療、免疫治療和中藥。
ⅳ期胃癌是晚期。通常采用非手術療法。適合手術者應盡量切除原發竈和轉移竈，配合化療、放療、免疫、中醫綜合治療。
(1)手術治療手術治療分為根治性手術、姑息性手術和短路性手術。
1.根治性手術切除:這個概念是相對的，是指主觀上腫瘤已經切除，可以達到治療效果，但實際上只能治愈壹部分。
2.姑息性切除:是指主觀上無法完全切除腫瘤，但可以切除腫瘤主要腫塊。切除腫瘤可以緩解癥狀，延長生命，為進壹步綜合治療創造條件。
3.短路手術:主要用於幽門梗阻不能手術切除的病例。胃空腸吻合術可以解除梗阻。
(2)放射治療
1.術前放療:指對部分臨床可觸及腫塊的進展期胃癌進行術前局部照射，以提高切除率。每次200cGY，每周5次，***4周，總量4000cGY。停止放療後，進行lo-14d手術。可增加局部切除率，但不影響淋巴結轉移程度。手術前需要6周。所以對五年生存率的影響很難估計。
2.術中放療:指腫瘤切除後，胃腸吻合建立前，對以腹腔動脈為中心的手術野進行大劑量照射，最好是3000 ~ 3500 CGY。可提高進展期胃癌5年生存率約10%。手術過程中，確保腸道在照射野內隔離，防止輻射並發癥。
3.術後放療:多數學者認為無效。
(3)化療早期胃癌可以不化療，其他晚期胃癌要適當化療。
1.全身化療:臨床決定化療方案。首先考慮腫瘤的病理類型、部位、疾病分期等因素。胃癌多為腺癌，常用5-FM、MMC、ADM、MeCCNu等藥物。術後第壹年要打三個療程，每個療程2個月左右，休息2個月後打第二個療程。第二年和第三年每年兩個療程，第四年和第五年每年壹個療程。五年後，化療就沒必要了。
常用的化療方案:
1)FAM:5-Fu 500mg iv d 1d8d 15
ADM 30-50毫克iv d1
MMC 4-10毫克iv d1
21天是壹個周期。
2.腹腔化療:手術後，我們可以在腹腔內放置導管或腹腔內放置化療泵，插管化療。增加局部濃度。
(4)免疫治療免疫治療和化療的結合可以延長患者的生命。幹擾素、IL-2、卡介苗等常用藥物。
5)中醫治療重在扶正。能抵抗放療的副作用，提高白細胞和血小板，調節胃腸功能，提高機體抵抗力。
原因論
目前，以下因素被認為與胃癌的發生有關:
(1)環境因素不同國家和地區發病率的明顯差異說明與環境因素有關，其中最重要的是飲食。
鹽可能是外源性胃癌的誘發因素之壹，居民鹽攝入量多的國家胃癌發病率也高。亞硝胺已經成功誘發動物胃癌。熏魚含3，4-苯並芘較多；發黴的食物含有較多的黴菌毒素；大米經過加工後，表面覆蓋滑石粉，其化學性質和結構與石棉纖維相似。以上物質都被認為是致癌的。
(2)遺傳因素胃癌的發病率在某些家族中較高。有資料顯示，胃癌在A型血人群中的發生率高於o型血人群。
3)免疫因素
免疫功能低下的人群胃癌發病率較高，可能導致免疫功能紊亂，對癌癥的免疫監督能力下降，在胃癌的發生中有壹定意義。
4)癌前病變
所謂癌前病變，是指壹些具有強烈惡性傾向的病變，如不及時治療，可能發展為胃癌。癌前病變包括癌前狀態。
條件)和癌前病變(癌前病變)。
1.胃癌前狀態
(1)慢性萎縮性胃炎:慢性萎縮性胃炎與胃癌發病率呈顯著正相關。
/2)惡性貧血:10%的惡性貧血患者發生胃癌，胃癌發病率是正常人的5 ~ 10倍。
(3)胃息肉:雖然腺瘤性息肉或絨毛狀息肉在胃息肉中的比例不高，但癌變率為15% ~ 40%。直徑大於2cm的癌變率較高。增生性息肉常見，但癌變率僅為65438±0%。
4)殘胃癌:胃良性病變手術後殘胃癌稱為殘胃癌。胃手術後，尤其是10年後，發病率明顯上升。
(5)良性胃潰瘍:胃潰瘍本身不是癌前狀態。潰瘍邊緣的黏膜容易發生腸化生和惡變。
(6)巨大胃粘膜皺襞(Menetrier病):血清蛋白通過巨大胃粘膜皺襞丟失，臨床上有低蛋白血癥和水腫，其中約65，438+00%可癌變。
2.胃的癌前病變
(1)異型增生和化生:前者也叫非典型增生，是慢性炎癥引起的可逆的病理細胞增生，少數情況下不能發生癌變。間變有更多癌變的機會。
(2)腸化生:有小腸型和大腸型兩種。小腸型(完全型)具有小腸粘膜的特征，分化良好。大腸型(不完全型)與大腸粘膜相似，可分為兩個亞型:IIA型，可分泌非硫酸化粘蛋白；ⅱb型可分泌硫酸化粘蛋白，與胃癌的發生密切相關。
病變
(壹)胃癌的部位
胃癌可發生在胃的任何部位，半數以上發生在胃竇、小彎和胃的前後壁，其次是賁門，胃體區相對較少。
(2)宏觀形態分類
1.早期胃癌
無論範圍如何，早期病變僅限於粘膜和粘膜下層。分為隆起型(息肉型)、淺表型(胃炎型)、凹陷型(潰瘍型)三種。ⅱ型又分為三個亞型:ⅱa(隆起淺表型)、ⅱb(平坦淺表型)和ⅱc(凹陷淺表型)。以上類型可以有不同的組合。如ⅱc+ⅱa、ⅱc+ⅲ等。(圖1)。早期胃癌中，直徑5 ~ 10 mm的稱為小胃癌，直徑小於5 mm的稱為微小胃癌。
圖1早期胃癌分類示意圖
2.進展期胃癌也叫進行性胃癌。癌性病變侵入肌肉層或整個肌肉層，並經常轉移。有以下幾種類型(圖2):
圖2進展期胃癌分類示意圖
(1)蘑菇樣型(或息肉樣型):約占進展期胃癌的1/4。腫瘤呈局限性，主要向腔內生長，呈結節狀、息肉狀，表面粗糙如菜花，中央有糜爛、潰瘍，又稱結節蘑菇樣型(彩圖3)。癌呈圓盤狀，邊緣較高，中央有潰瘍，稱為圓盤狀蘑菇傘型。
胃竇小彎後壁有壹個從胃腔突出的腫瘤，略呈分葉狀，表面凹凸不平，呈顆粒狀，有糜爛。腫瘤基部略窄，呈蒂狀，周圍黏膜未見明顯浸潤。
(2)潰瘍型:約占進展期胃癌的1/4。又分為局限性潰瘍型和浸潤性潰瘍型。前者表現為局限性癌，盤狀，中央壞死。常有大而深的潰瘍；潰瘍底部壹般凹凸不平，邊緣隆起呈堤狀或火山口狀，癌浸潤較深，常伴有出血和穿孔。浸潤性潰瘍型表現為癌浸潤性生長，常形成明顯向四周浸潤且較深的腫塊，中央壞死形成潰瘍，常較早侵犯漿膜或發生淋巴結轉移。
(3)浸潤型:這種類型也可分為兩種。壹類是局限性浸潤型，癌組織浸潤胃壁各層，多局限於胃竇部，浸潤的胃壁增厚變硬，皺縮壁消失，無明顯潰瘍和結節。浸潤局限於胃的壹部分，稱為“局限性浸潤型”。另壹種是彌漫浸潤型，也叫皮胃。癌組織在粘膜下擴散，侵犯各層，範圍廣，使胃腔變小，胃壁厚硬，粘膜尚可存在，充血水腫，無潰瘍。
(4)混合型:上述類型的兩種或兩種以上病變同時並存。
(5)多發性癌:癌組織是多竈性的，不相連的。比如以萎縮性胃炎為主的胃癌，可能就屬於這種類型，而且多在胃的上部。
(三)組織分類
根據組織結構，可以分為四種類型。①腺癌:包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌和粘液腺癌，按其分化程度可分為高分化、中分化和低分化三種類型；②未分化癌；③粘液癌(印戒細胞癌)；④特殊類型的癌癥:包括腺鱗癌、鱗狀細胞癌和類癌。
根據組織發生學，可分為兩種類型。①腸型:癌起源於腸腺化生上皮，癌組織分化良好，巨體型多為蘑菇型；②胃型:癌起源於胃固有粘膜，包括未分化癌和粘液癌。癌組織分化差，巨體多為潰瘍型和彌漫浸潤型。
(4)轉移路線
1.直播
浸潤性胃癌可以沿著粘膜或漿膜直接發展到胃壁、食管或十二指腸。癌癥壹旦侵犯漿膜，就容易浸潤到鄰近的器官或組織，如肝臟、胰腺、脾臟、橫結腸、空腸、膈肌、大網膜、腹壁等。癌細胞脫落時也可種植於腹腔、盆腔、卵巢、直腸、膀胱窩。
2.淋巴結轉移
它占胃癌轉移的70%。胃下部腫瘤常轉移至幽門、胃、腹腔動脈等淋巴結，上部腫瘤常轉移至胰腺、賁門、胃等淋巴結。晚期癌癥可能轉移到主動脈周圍和膈上淋巴結。因為腹部淋巴結直接與胸導管相通，所以可以轉移到左側鎖骨上淋巴結。
3.血液轉移
在壹些患者的外周血中可以發現癌細胞，癌細胞可以通過門靜脈轉移到肝臟，並到達肺、骨、腎、腦、腦膜、脾和皮膚。
流行病學
不同國家和地區的胃癌發病率和死亡率明顯不同，高低之比可達10倍。日本、智利、冰島、奧地利、芬蘭、匈牙利等國是高發區；北美、印度、印尼、馬來西亞、埃及等國家發病率較低。我國胃癌發病率也較高，尤其是甘肅河西走廊、膠東半島和江西沿海地區。同壹個國家不同地區的發病率可以明顯不同，高發區發病率低，低發區發病率高。流行病學調查對於研究胃癌的病因和發病機制具有重要意義。
臨床表現
(壹)早期胃癌的癥狀70%以上可無癥狀。根據發病機制，晚期胃癌的癥狀可分為四個方面。
1.癌癥增殖引起的能量消耗和代謝紊亂導致抵抗力低下、營養不良、維生素缺乏等。，表現為乏力、食欲不振、惡心、消瘦、貧血、水腫、發熱、便秘、皮膚幹燥、脫發。
2.胃癌潰瘍引起上腹痛、消化道出血、穿孔等。胃癌的疼痛常為咬痛，與進食無明確關系或進食後加重。有些像消化性潰瘍的疼痛可以通過吃東西或者抗酸劑來緩解，可以持續很長時間，然後疼痛會逐漸加重，持續下去。癌癥出血表現為大便隱血試驗陽性，嘔血或黑便，5%的患者大出血，有的甚至因胃癌出血或穿孔等急腹癥而首次就醫。
3.胃癌機械效應引起的癥狀，如胃充盈不良引起的飽脹、沈重，以及無味、厭食、疼痛、惡心、嘔吐等。位於賁門附近的胃癌可侵犯食管，引起咳嗽和吞咽困難，位於幽門附近可引起幽門梗阻。
4.癌癥的擴散和轉移引起的癥狀，如腹水、肝腫大、黃疸以及肺、腦、心臟、前列腺、卵巢、骨髓的轉移引起相應的癥狀。
(2)標誌
早期胃癌可能沒有任何體征，上腹部壓痛是中晚期癌癥最常見的體征。1/3患者可觸診上腹部包塊，堅實不規則，可有壓痛。能否發現腹部腫塊，與腫瘤的位置、大小以及患者腹壁的厚度有關。胃竇癌多可達腹部腫塊。
其他體征多為胃癌晚期或轉移所致，如腫大、肝臟堅硬不規則、黃疸、腹水、左鎖骨上及左腋淋巴結腫大等。男性患者直腸指檢時可在前列腺上部觸診到硬塊，女性患者陰道檢查時可觸診到卵巢腫大。其他少見的體征有皮膚和腹部白線結節，腹股溝淋巴結腫大，晚期發熱，多為惡病質。此外，胃癌的副腫瘤綜合征包括血栓性靜脈炎、黑棘皮病和皮肌炎。
並發癥
胃癌可出現並發癥，如出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺、胃周圍粘連和膿腫形成。
輔助檢查
(1)胃腸X線檢查
是胃癌的主要檢查方法，包括不同充盈度的投影顯示粘膜線，如壓力投影功率雙對比，特別是鋇劑和空氣雙對比，對檢測胃壁微小病變非常有價值。
1.早期胃癌的x線表現
在適當的壓力或雙重造影下，隆起型常表現為小的充盈缺損，表面不平整，基底稍寬，附近黏膜增厚、紊亂，可與良性息肉相鑒別(圖4)。
A.胃充盈片顯示胃幽門前區大彎側有輕度凹陷，未見充盈缺損。
B.胃壓縮片顯示胃內小充盈缺損，胃竇粘膜增厚。病理檢查發現早期胃癌。
圖4早期隆起性胃癌
淺表型(圖5):黏膜扁平，表面有顆粒狀增生或輕微盤狀突起。有的患者可以看到壹小片鋇劑堆積，或者填充時出現比較小的突起。壹般病變部位仍有蠕動，但胃壁較正常稍硬。
A.胃充盈片顯示胃小角切跡略不規則。
B.雙重造影顯示胃竇和胃小彎粘膜增厚，相當於胃角切跡附近粘膜變平。
圖5早期扁平胃癌
凹陷型(圖6):可見淺龕影，底部多粗糙，胃壁可較正常略硬，但蠕動和收縮仍存在。加壓或雙重造影下，凹陷區可見鋇劑，陰影較淡，形態不規則，相鄰粘膜線常呈杵狀中斷。
A.胃充盈片顯示胃小彎的垂直部分受限且不完整。
B.胃壓力片顯示局限性小片鋇劑殘留，附近黏膜增厚，胃竇黏膜增厚。
C.胃切除標本箭頭指胃癌凹陷區。
圖6早期凹陷性胃癌
2.進展期胃癌的x線表現。
蘑菇傘型(圖7):是胃腔突出的充盈缺損，壹般較大，輪廓不規則或呈分葉狀，基部較寬，表面常因潰瘍而在充盈缺損處出現不規則的龕影。充盈缺損周圍的胃粘膜線中斷或消失。胃壁略硬。
圖7胃竇蘑菇傘型胃癌。
表現為胃竇不規則充盈缺損，呈息肉樣。
潰瘍型(圖8):主要表現為龕影(見圖8)，潰瘍口不規則，有手指壓跡征和環堤征，周圍皺襞呈結節性增生，有時在環堤處突然中斷。混合型患者通常以潰瘍為主，伴有增生和浸潤性改變。
圖8胃竇部的潰瘍性胃癌
胃竇小彎側不規則陰影，周圍息肉樣增生，形成指壓跡(↑)和裂。
浸潤型(圖9):局限性患者表現為粘膜線異常增厚或消失，胃壁僵硬，固定的狹窄胃腔，同壹位置不同時間胃壁出現雙影，說明正常蠕動胃壁和僵硬胃壁輪廓較重。廣泛浸潤的粘膜皺襞變平或消失，胃腔明顯縮小，整個胃壁僵硬，未見蠕動波(圖10)。
圖9胃竇浸潤性胃癌
說明癌癥導致胃竇狹窄。
A.胃腔明顯縮小，正常粘膜線消失，呈顆粒狀陰影。
B.肚子填不飽，容易排空，肚子輪廓還算光滑。
圖10浸潤性胃癌(皮胃)
(2)內鏡可以直接觀察胃的各個部位，對胃癌的診斷，尤其是早期胃癌的診斷具有重要價值。
1.早期胃癌
隆起型(色卡11)主要表現為局部黏膜隆起，突入胃脘，有蒂或基寬，表面粗糙，部分乳頭狀或結節狀，表面糜爛。淺表型表現為邊界不規則，局部黏膜粗糙，邊界不清，輕度隆起或凹陷，表面顏色淺或紅色，有糜爛，最容易漏診。凹型有明顯潰瘍，凹陷多超過粘膜層(彩圖12)。以上類型可合並形成混合型早期胃癌。
圖11早期胃癌(隆起型)
胃體中部大彎側有半球形息肉狀隆起，表面光滑，質地堅硬，直徑約65438±0.5cm，基部較寬，周圍黏膜完整，無水腫，無浸潤。
圖12早期胃癌(淺表潰瘍型)
幽門前區後壁有壹隆起，部分呈結節狀蒼白色，中央有壹不規則的淺潰瘍，病理證實為腺癌。
2.晚期胃癌
往往具有胃癌的典型表現，內鏡診斷並不困難。隆起型病變直徑較大，形態不規則，呈菜花狀或菊花狀。
3)胃液檢查
大約壹半的胃癌患者有胃酸缺乏癥。基礎胃酸中乳酸含量可高於正常值(100μg/ml)。但胃液分析對胃癌的診斷意義不大。
(4)生物和生化檢查
包括癌癥的免疫反應，貝內特化學成分的測定和酶反應。血清胃蛋白酶原ⅰ與血液中胃蛋白酶原ⅰ/ⅱ的比值；CEA、CA19-9、CA125等癌胚抗原和單克隆抗體，但這些檢查假陽性和假陰性高，特異性不強。
鑒別診斷
胃癌應與胃潰瘍、單純性胃息肉、良性腫瘤、肉瘤、胃慢性炎癥等鑒別。有時需要與胃皺襞肥大、巨大皺襞、胃黏膜脫垂、幽門肌肥大、重度胃靜脈曲張等相鑒別。鑒別診斷主要依靠X線鋇餐造影、胃鏡和活檢。
預防
因為胃癌的病因不明確，所以沒有特別的預防方法。除了註意飲食衛生，避免或減少可能致癌物的攝入，還可以多吃富含維生素c的蔬菜和水果，所謂的癌前病變要密切隨訪，以便及早發現變化，及時治療。
預後
胃癌的預後取決於腫瘤的部位和範圍、組織類型、胃壁浸潤深度、轉移、宿主反應、手術方法等。
參考資料:
中國癌癥網絡