新生兒黃疸是體內膽紅素積聚而引起的皮膚或其他器官的黃色染色，是新生兒期最常見的臨床問題。約60%的足月兒和80%的早產兒在出生後第壹周出現黃疸。輕度黃疸屬於正常現象，5-7天即可解決，最遲不超過2周，早產兒最長可延遲3-4周。那麽，新生兒黃疸的危害是什麽？
但當膽紅素水平持續升高時，遊離膽紅素容易透過血腦屏障進入中樞神經系統，引起急性膽紅素腦病。早期表現為肌張力下降、嗜睡、尖叫、吸吮不暢，繼而肌張力增高、倒角弓、煩躁、發熱、抽搐，嚴重者可導致死亡。低出生體重兒發生膽紅素腦病時，通常缺乏典型癥狀，如呼吸暫停、循環和呼吸功能迅速惡化等，難以診斷。
如果急性膽紅素腦病發生時不進行幹預或幹預不及時，膽紅素對中樞神經系統的損害可發展為慢性、永久性的神經毒性和後遺癥，稱為核黃疸。包括錐體束外運動障礙、感覺神經性聽力損失、眼球運動障礙和異常釉質發育。
中國新生兒膽紅素腦病研究協作組開展的新生兒膽紅素腦病大規模流行病學調查發現，膽紅素腦病的發生率高達住院患兒總數的4.8%。因此，新生兒黃疸不容忽視。
引起新生兒黃疸的因素有哪些？
壹.生理因素
新生兒有其特殊的生理特點，使得新生兒膽紅素處於較高水平。總結有以下幾點:
1，膽紅素生成過多
新生兒紅細胞壽命相對較短，每日產生的膽紅素明顯高於成人，血紅蛋白分解速度是成人的兩倍。
2.血漿白蛋白結合膽紅素的能力不足。
新生兒常有不同程度的酸中毒，可使膽紅素和白蛋白結合減少；早產兒胎齡越小，白蛋白含量越低，膽紅素結合量越少。
3.肝細胞處理膽紅素的能力很差。
新生兒肝細胞中結合膽紅素的蛋白質含量很少，肝細胞將結合膽紅素排泄入腸道的能力暫時較低，尤其是早產兒，導致暫時性肝內膽汁淤積。
4、腸肝循環重吸收。
新生兒腸道蠕動差，腸道菌群尚未完全建立。而腸腔內β-葡萄糖醛酸酶的活性相對較高，可將結合膽紅素轉化為非結合膽紅素再通過腸道重吸收，導致腸-肝循環增加，血膽紅素水平升高。
第二，病理因素
除了新生兒特殊的生理因素，壹些疾病也會引起膽紅素升高，導致黃疸。根據病因，可分為以下三類:
1、膽紅素生成過多:如新生兒溶血(指母體和母體血型不合引起的同源免疫性溶血)、感染引起的溶血、紅細胞酶缺乏、紅細胞形態異常等。
2.肝臟膽紅素代謝紊亂:如先天性葡萄糖醛酸轉移酶缺乏癥、先天性甲狀腺功能減退。
3、膽汁排泄障礙:如新生兒肝炎、腸外營養引起的膽汁淤積、膽道閉鎖等。
第三，母乳性黃疸
在前3 ~ 5天，由於母乳攝入不足，胎糞排泄延遲，純母乳餵養的新生兒腸肝循環增加，導致膽紅素水平高於人工餵養的新生兒，甚至達到幹預標準。母乳性黃疸常出現生理性體重減輕12%。母乳性黃疸的管理主要包括幫助母親建立成功的母乳餵養，保證新生兒攝入足夠的母乳，必要時補充配方奶。
黃疸的治療
新生兒膽紅素水平是壹個動態過程，因此在診斷高膽紅素血癥時應考慮孕周、年齡以及是否存在高危因素(包括同源免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏、窒息、明顯嗜睡、體溫不穩定、膿毒癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥)。對於胎齡35周的新生兒，目前常用美國Bhutani等人制作的新生兒每小時膽紅素諾模圖或美國兒科學會推薦的光療參考曲線作為診斷或幹預標準。當膽紅素水平超過95百分位時，定義為高膽紅素血癥，應進行幹預。
首先，光療
不同胎齡、不同天數的新生兒有不同的光療指征，還需要考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。孕周超過35周的晚期早產兒和足月兒可參考美國兒科學會2004年推薦的光療參考標準(圖2)，或TSB超過Bhutani曲線第95百分位可視為光療幹預的標準。出生體重2500g的早產兒光療標準也要放寬。請參考表1。
第二，換血
血液交換的指征
1，孕周35周以上的晚期早產兒和足月兒可參考美國兒科學會2004年推薦的換血參考標準(圖3)，出生體重2500g的早產兒換血標準可參考表1。在準備換血的時候，給孩子進行了46小時的強化光療。如果光療後免疫性溶血患兒TSB水平不下降甚至持續升高，或TSB下降34±50 μm ol/L(2±3mg/dl)，則立即給予換血治療。
2.嚴重溶血。出生時臍血膽紅素76μmol/L(4.5mg/dl)，血紅蛋白110g/L，伴有水腫、肝脾腫大、心力衰竭。
3.有急性膽紅素腦病臨床表現的患者，無論在換血準備過程中膽紅素水平是否達到換血標準或TSB是否明顯下降，都應換血。
第三，西藥制劑
1，白蛋白
能結合血漿中的遊離膽紅素，使其不能透過血腦屏障，減少膽紅素腦病的發生，加速膽紅素轉運，降低血漿中的遊離膽紅素水平。
適應癥:1。需要藍光照射的新生兒黃疸可結合白蛋白治療，有助於有效降低血清總膽紅素和間接膽紅素水平。2、重度高膽紅素血癥，當血清膽紅素水平接近交換值時，白蛋白輸註可與遊離膽紅素結合，降低血液中遊離膽紅素進入血腦屏障的風險，縮短光療時間。
2.鎮靜安眠劑
新生兒肝臟葡萄糖醛酸轉移酶活性較低，苯巴比妥可誘導該酶的活性，增強肝臟清除膽紅素的能力，降低血清膽紅素水平。苯巴比妥可誘導肝細胞葡萄糖醛酸轉移酶和Na+-K+-ATP酶的活性，增強膽酸的合成，增加膽汁流量，促進膽汁排泄。
適應癥:有高膽紅素血癥家族史的新生兒，1，根據新生兒黃疸高峰多出現在4±6天，苯巴比妥口服2±3天後才起效的特點，建議出生後24小時3天服用；2.苯巴比妥可增加膽管中的膽汁流量，可用於新生兒溶血、G-6-PD缺乏癥和繼發於膽汁粘度的高結合膽紅素的輔助治療。
3.微生態制劑
益生菌通過參與膽汁代謝，減少膽紅素腸肝循環，促進膽紅素轉化和排泄。發現雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片能促進新生兒腸道正常菌群的建立，加速膽紅素在腸道內還原為尿膽素原和糞膽素原，降低糞便粘度，促進胃腸蠕動，有利於膽紅素在腸道內的排泄。
適應癥:新生兒黃疸在考慮光療的情況下，可采用口服輔助療法治療，尤其是對餵養配方奶的新生兒。
4.丙種球蛋白
丙種球蛋白能阻斷網狀內皮系統的Fc受體，減少吞噬細胞對致敏紅細胞的損傷。
適應癥:如果血清或血漿膽紅素在強化光療後持續升高，或在34±50 μm ol/L(2±3mg/dl)的換血治療閾值範圍內，建議使用丙種球蛋白。
第四，中藥制劑
中醫稱新生兒黃疸為“胎黃”，臨床表現為皮膚亮黃、舌紅、苔黃。中藥主要有茵梔黃和清肝利膽口服液。
茵梔黃口服液
茵梔黃作為中藥方劑，在亞洲作為新生兒黃疸的預防和治療藥物已有幾個世紀，療效顯著。與發黃有關的成分為茵陳，主要適用於新生兒黃疸，大便隱瀉，肝膽濕熱，熱較重。有研究表明，對於膽紅素水平達到或超過Bhutani曲線低危區和中低危區(即第40百分位線)水平，但未達到光療幹預標準的兒童，單獨使用茵梔黃口服液(5mL/次，每日2次，連續5天)可增加不需要光療的概率或降低光療的概率。
清肝利膽口服液
清肝利膽口服液主要適用於新生兒黃疸伴有明顯消化道癥狀，如食欲不佳、大便腐臭、濕熱、肝膽沈重等。清肝利膽口服液能促進黃疸消退，但臨床研究證據水平低質量。
研究發現，清肝利膽口服液能減少膽紅素的腸肝循環，加速其分解和排泄，且無明顯不良反應，可作為治療新生兒母乳性黃疸的常規藥物。
總結
黃疸是新生兒早期的常見現象。適度的膽紅素水平有壹定的抗氧化作用，對身體有益，但過量的膽紅素會對神經系統造成永久性損傷。目前，大多數新生兒在出生後2-3天隨母親回家。父母缺乏新生兒黃疸的知識和監測血清膽紅素的條件。如果出現重度黃疸，很容易錯過最佳幹預時機，導致膽紅素腦病。因此，家長應密切關註寶寶皮膚黃染的程度和壹般表現，盡早發現異常，以免造成不良後果。
參考資料:
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王維平。兒科學[M]。北京:人民衛生出版社，2018:111-120。