膽胃同治的理論淵源
膽胃同治理論起源於兩千多年前的《內經》。如《靈樞四季氣》中記載:“吐則好，吐則苦，息則久。如果妳擔心它，妳會被逮捕。邪在膽中，膽汁排出口中苦，胃生氣嘔吐苦。所以叫嘔吐。取胃氣三裏以下以抗，則刺少陽血絡以阻膽抗，而調其虛實以除其邪。”[1].本節詳細論述了膽汁性嘔吐的病因病機、臨床表現及治療原則，指出膽汁與胃可為同病，膽汁氣在胃中，導致胃失和衰，產生吐好、吐苦、氣長、恐人拘急等各種癥狀；治療上，針刺足三裏穴，降胃氣，刺少陽經血絡合膽，膽胃同治，以調其虛實，除其邪。可以說，《內經》是在認識到膽胃同病的基礎上，最早提出膽胃同治法的。雖然經文的本意是針對抑膽降胃的針法，但從其表述中可以清楚地說明，膽胃同治的思想應該是膽胃同治理論最早的發源地。此外，《內經》對膽胃生理病理關系的描述，也為後世膽胃相關理論和膽胃同治理論的形成和發展奠定了堅實的基礎。例如，在李東垣的脾胃學說中，它說:“如果妳膽子大，春天陽氣就會減少，如果春天的氣上升，壹切都會很安全。所以，妳膽子大了，其余臟腑也就跟著大了。如果膽汁不上升，那麽腹瀉和排便就會上升。”他的理論來源於《內經》中膽為陽木，其象應為春，等等。
膽胃同治的理論基礎
中醫對膽胃關系的認識源於《內經》，並經後世醫家不斷補充和完善。
胃屬陽明，膽屬少陽，兩者同屬陽腑，求同氣。而且膽胃是元氣之源，是後天之本。脾胃皆在中焦，如漚，是氣血的發源地。中焦受少陰之膽汁，汁才變紅，成血。胃喜歡溫暖濕潤，有賴於少火的溫暖，少火的生長也有胃氣支撐。胃氣能降和，既有賴於肺的降，也有賴於膽的樞。膽不可及，濁陰不降。膽和胃相互促進，求同氣，所以力量平衡就等於；如果不和諧，同性相斥，那就像冰炭。
《內經》雖然沒有明確記載膽囊與胃的解剖位置的相關性，但通過對膽囊附著於肝短葉，脾與胃有膜相連的論述，表明胃居於膈下，與脾相鄰。膽囊也位於膈下，與肝臟相連。膽囊靠近胃，膽囊開在十二指腸。膽和胃都與十二指腸相通，十二指腸構成了膽和胃的交點。從五行屬性來說，膽屬木，胃屬土，兩者之間存在相互關系，即木土現象。比如膽氣的釋放會幫助胃吸收分解，胃氣健康，有助於膽汁正常下降。在病理狀態下，如果木方對土的制約或束縛過度，則稱木方攝土。乘法有兩個原因:“太多”和“不夠”，即“王牧取土”和“土空木乘”。胃氣上沖，可使膽汁隨之上沖，出現口苦、噯氣、泛酸、嘔吐、黃綠色苦水等癥狀，可見膽胃相互制約，疾病傳變的關系。因此，膽與胃在解剖上位置相近，五行相生，生理上密切相關，病理上也相互影響，從而為膽胃同治理論的構建奠定了堅實的基礎。
從經脈的聯系來看，膽經屬於足少陽經，其經脈從耳前側行，經橫隔纏繞肝臟，從腹部和腹股溝兩側分支；胃屬足陽明經，其經脈也經過耳前，絡脾經橫隔屬胃，分支經臍入少腹。兩者在耳前和少腹相交重疊，在上官穴和關琦穴相交，所以它運行的氣血津液可以互通。在生理條件下，起到交換和補充營養的作用。再者，陽明經氣血充足，胃經十二經之長。陽明經的盛衰也直接影響著其他經絡的氣血盛衰。《靈樞經》中記載:“胃足陽明之脈，起於鼻，出迎於人，循頰車...它的分支，從大迎賓的前面，順著咽喉，進入缺盆，和下隔，屬於胃絡脾...其直，從缺盆，乳低，臍帶下，入空中街”，“膽足少陽之脈，從。可以看到，膽經大營、頰車、缺盆、齊傑四個穴位的靜脈是相通的。因此，在經絡的循環中，膽和胃是密切相關的。
生理上，膽和胃協同消化吸收細微的水谷，生成氣血，提升氣機，維持氣血陰陽的生化平衡。如唐榮川在《中西醫學經典精華》中指出:“西醫說肝生膽汁入胃化谷，即黃帝內經說木能疏土。”《讀醫隨筆》也強調:“沒有這個膽汁，五臟六腑就失去了傳播的能力。”可見，人體消化吸收過程中，膽胃的協調是重要的。其次，膽屬少陽，少陽火是少陽火的壹部分，生氣，表裏俱滿，溫遍全身。胃喜溫潤，有賴於少火的溫暖，說明膽中所發之火也能參與脾胃的分解，* * *都為後天氣血提供動力。如《論血證》說:“膽與肝相通，司火...火宣於三焦，但宿於膽宮...而膽中之火在火。若不劇烈，則為清陽之木氣，升於胃中，胃土疏，故為水谷；兇則清陽抑郁，脾胃不和。”指出胃和土有賴於膽中之火的溫熱和膽氣的疏泄，使水谷化氣、血、津液，分散全身的臟腑經絡。
從氣機角度來看，肝、膽、脾、胃共居中焦，膽、胃同屬六腑，具有“以通為功能，化歸通暢”的生理特點。膽為中清之腑，膽氣主升泄，助膽汁泄膽火降；胃主受納，胃氣下行降和。所以，在行氣機的運動中，膽和胃都可以升降，但膽氣以升為主，胃氣以降為主。《求實醫學》記載:“少陽為中焦之樞，中焦可樞動”，論述了少陽之氣在中焦脾胃運化中的重要作用。古語“膽要定”就是膽汁和膽火要定。在生理條件下，膽汁在疏肝利膽的作用下進入小腸，幫助水谷進壹步消化吸收，但膽汁的釋放需要調理胃氣的作用來降低活性。膽汁幫助胃加強分解消化的能力，胃蠕動的作用加強，反過來可以幫助胃向下通。胃的收、放、降功能正常，也有利於膽氣和膽汁排泄。膽與胃的升降關系表現為清利膽中之氣，誘導胃氣上升，接受水谷，而胃中之濁氣則導致膽汁下降，幫助消化，升降，升降，膽與胃的和諧導致疏泄、疏泄、降泄的平衡與協調。
從精神情緒分析，膽和胃也是與精神情緒活動有關的重要器官，幫助完成決策、思考等正常活動。《論蘇祥陵蘭秘典》上說:“有膽識者，中正之官，決定何事”。《靈樞·臟腑病證》記載:“膽病之人，善多呼吸，口苦，吐汁，心下呻吟，恐人拘。”說明在正常情況下，膽囊具有主持決策的功能，而在病理狀態下，如果膽囊有病，也可見心慌、煩躁、驚恐等異常情緒。胃是後天氣血生化的重要器官，可以養心平氣和；在病理狀態下，胃不和導致陽明之氣逆於神，擾亂神，可能導致精神和情緒的焦慮和失眠。故蘇文逆調論曰:“胃不和則不安”，《蘇文診脈論》曰:“陽明終言而行，善驚，偽言而色黃，上下經脈滿，終不仁”。指出不安、驚悸、胡言、昏迷、瘋癲等精神障礙與胃的功能失調密切相關，這也為分析精神意識中膽與胃的密切關系提供了理論依據。
膽胃同治的臨床基礎
1.膽病和胃早在《內經》中就有記載，這也為臨床分析膽胃疾病提供了依據。如《靈樞四時氣》說:“邪在膽，反在胃。膽汁排出口中苦，胃氣不利口中苦，故稱吐膽汁。”最早記載了膽與胃之間的病理影響，即膽邪侵胃導致胃失健。臨床上有很多是先有膽囊疾病，再影響胃的情況。比如膽囊炎、膽結石患者，往往會出現腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。膽病胃分兩種情況，壹種是木不疏土，壹種是木旺取土。在生理狀態下，膽汁排泄到小腸，在肝膽引流的作用下，幫助脾胃進壹步消化吸收。比如《讀醫隨筆》說:“沒有這個膽汁，六腑就失去了傳播的能力。”如果肝膽郁滯，排泄功能失職，膽汁不能及時排泄，就會影響脾的運化，胃的接受和分解，出現腹脹、惡心、不願進食、腹瀉等癥狀。，也就是“木不疏土”的樣子。如《脾胃學說》說:“膽汁不升，則腹瀉、腸瀉。”另壹方面，如果肝膽排泄過多，膽氣侵中土，可使胃氣上沖，或膽火過盛，可使胃氣失降，即“肝膽之火移於胃”，多為實證[2]。比如《蘇文誌珍大論》記載:“少陽之勝，熱客於胃，吐酸，好饑。”
2.胃病與膽經《內經》對胃病與膽經也有明確的論述，如《蘇文七絕論》雲:“胃移熱於膽，亦謂食也”[3]。指出胃熱可將熱量傳導至膽腑，使膽汁不能正常排出，影響消化吸收，引起暴飲暴食、消瘦、脅痛等癥狀。壹方面，由於飲食不當，暴食脂肪和甜食，脾胃受損，濕熱內生，肝膽郁滯，使肝膽失去了理氣致病的功能。而且腸胃失調，胃火郁結也會影響膽腑的決策功能，使膽中之火發炎而引起心煩、幹嘔、驚悸、頭暈等。如《蘇淩薇韻》載:“若胃逆，甲木無道下，甲木化為火中之氣，火上炎，由胸膈而起。”“胃不足以土，會阻礙賈母向下運動，食欲受阻，濁氣不降。”這些都表明，胃腑的喪失可以影響膽囊。臨床上胃病與膽的例子很多，胃氣不足導致膽氣虛，胃氣熱導致膽氣熱，胃氣郁結導致膽郁，胃氣上逆膽氣虛。
3.膽胃同病，不管是膽胃同病，還是胃胃膽同病，最後的結果總是膽胃同病。此外，臨床上還有很多膽胃同時發病的情況。如《傷寒論》中的大柴胡湯證，主要用於治療脾胃、膽、脅痛等疾病。再比如黃疸。清代葉的《臨證指南醫案》指出:“之作，濕邪為化，瘀熱在內，膽熱排出，與胃中濁氣合。上不去就排不出來，抽了蒸了就郁悶。若侵肺，身眼皆黃。”論述了陽黃的病機，膽溢與胃氣濁合而致身黃目黃，膽胃同病為根本。現代醫學臨床上也有很多膽胃疾病的病例。比如，有數據顯示，35%的胃病患者通過b超診斷為膽囊疾病；但40%的膽囊疾病患者通過內鏡或X線鋇餐檢查，有慢性胃炎、潰瘍等胃部疾病[5]。壹般認為膽胃兼發多與肝膽氣郁、氣機不暢、脾失健運、胃氣不和、濕濁蘊結有關；清降是膽和胃的生理要求。壹旦清降失常，就會成為膽胃疾病的病理基礎，表現為脘腹脹痛、胃灼熱、噯氣吞酸、惡心嘔吐。
膽胃同治的理論內涵
早在《靈樞·四時氣》中就記載了“胃氣若在三裏以下，須刺少陽血絡收膽，而調其虛實以除其邪”，並提出對膽胃疾病患者應采用針刺療法壓制膽胃。膽主瀉下，胃主下法。膽汁性胃病的基本病機是膽氣失於導瀉，胃不和導致膽胃不和。因此，疏肝利膽、和胃降逆是常用的治療方法。
但由於膽胃生理功能異常而引起的內科疾病較多，證候多樣，病機復雜。要根據具體的發病機理采取不同的治療方法才能達到效果。膽病具有郁、虛、熱、火的病理特征，臨床上有虛、實、寒、熱之分。該療法利膽、清膽、排膽、通膽、溫膽、養膽、潤膽、涼膽。胃是陽明的燥土，性喜潤燥降。病理上易熱燥郁，行氣最易升降。臨床上有寒熱虛實之分。治療方法包括和胃、清胃、暖胃、降胃、益胃和胃。所以膽胃同治的理論內涵，在《內經》之後，經過歷代醫家的豐富和發明，大致可以歸納為以下八種方法。
1.清膽和胃法適用於濕熱兼痰濁的膽熱證。病機多為少陽膽經、三焦濕熱痹阻，氣機阻滯，膽火上炎，少陽樞機不利，膽經熱郁過多，膽汁熱痰引起惡心。癥見惡寒發熱，脅痛，吐酸苦水，或吐黃涎粘滯，幹嘔呃逆，胸脅脹痛，舌紅苔白膩，隔黃，脈滑。代表方劑為蒿芩清膽湯。常用藥物有:青蒿、竹茹、法夏、茯苓、黃芩、枳殼、滑石、青黛、陳皮等。
2.溫膽降胃法適用於因膽虛氣逆、痰熱內擾所致的失眠、驚悸、頭暈、癲癇等癥。病機是多因素的:膽氣虛或體虛，病後情誌不遂，膽虛致寒，氣滯致痰，痰內擾。癥狀有胸悶、惡心、失眠、厭食、心虛、煩躁、膽怯、頭暈、多夢、苔白膩、脈滑。代表方劑有溫膽湯或十味溫膽湯。常用藥物如半夏、膽南星、石菖蒲、枳實、陳皮、竹茹、遠誌、人參、茯苓、五味子等。
3.利膽和胃法適用於肝氣郁結，膽氣不疏。膽汁不能隨胃氣減少，膽汁郁積不利於胃，導致膽胃不和。病機多因肝膽排泄功能失職，膽汁流動不循正常途徑，影響脾胃功能失調。常用於膽汁反流性胃炎、膽囊炎、膽結石等。癥見上腹部脹痛，右脅腹隱痛，胸悶惡心，噯氣呃逆，口苦，吞酸嘈雜，舌紅苔黃厚，脈細。代表方劑有四逆散、茵陳蒿湯。常用藥物有柴胡、郁金、金錢草、茵陳、枳殼、萹蓄、熟大黃、梔子、黃芩、蒲公英、白芍、甘草。
4.利膽益胃法適用於膽液不足、胃陰不足之證。病機多為肝陰肝血虧虛，膽汁生成不足，膽汁失流，陰虛火旺，火盛，進壹步損傷胃陰，失濡胃，氣上運。癥狀包括胃灼熱和隱痛、口幹和咽幹、幹嘔和呃逆、饑餓、夜間睡眠不安、大便幹燥、舌紅、津液不足和脈搏加快。代表方劑為潤膽湯、益胃湯加減。常用藥物有知母、白芍、當歸、生地、女貞子、麥冬、北沙參、生地、玉竹、柴胡、郁金等。
5.利膽寧胃法適用於膽氣郁結、胃氣郁結證。發病機制多為反復患病、抑郁、膽衰、氣滯所致。癥見脅肋脹痛，攻竄不定，噯氣，煩躁不安，易怒，食後腹脹，隨情緒波動而頻繁增減，舌淡苔薄，脈細。代表方劑如柴胡疏肝散、支竹丸等加味。常用藥物有柴胡、香附、川芎、陳皮、白芍、枳實、神曲、白術、荷葉等。
6.涼膽清胃法適用於膽火亢盛，胃火循經發作。病機多是由於人總愛吃肥甘膩，濕熱之邪積於肝膽，擾亂膽腑，膽中之火狂動，膽中之火過盛，導致胃熱積聚，循經發炎。其癥狀為憤怒、頭暈、坐立不安、心緒不寧、牙痛或出血、口臭熱、喜冷飲、舌紅苔黃、脈滑。代表方劑有清肝單良湯、衛青散等。常用藥物有白芍、川芎、當歸、柴胡、梔子、白芍、龍膽草、黃連、生地等。
7.益膽溫胃法適用於膽虛氣虛、脾胃虛寒證。病機多為七情內傷或氣虛累及膽腑，膽虛不主決策，體內氣血不足，溫補致臟腑虛寒。癥狀為心虛畏怯，常易驚悸，優柔寡斷，夜眠不安，多夢多醒，氣短乏力，腹脹惡寒，吐水便溏，舌淡苔白，脈軟而弱。代表方劑有安神支釘丸、黃芪建中湯。常用藥物有龍牙、琥珀、遠誌、酸棗仁、茯苓、人參、黃芪、山藥、桂枝、白芍、大棗。
8.疏膽和胃法適用於膽氣滯、脾胃不和者。病機多為邪氣襲少陽，膽氣解郁，火轉炎，影響脾胃功能失調。癥見脘腹脹痛、憂郁不安、脅肋及心口腫大堅硬、惡心嘔吐、口苦、大便秘結、舌苔黃膩、脈弦有力。代表方劑為四逆散合大柴胡湯。常用藥物有柴胡、香附、枳實、梔子、黃芩、黃連、青皮、郁金、白芍、半夏、大黃、木香。《內經》膽胃同治理論源遠流長，內涵豐富。具有深厚的理論基礎和廣泛的臨床應用價值，對後世膽胃疾病、精神疾病及相關內科疾病的治療具有重要的指導作用，值得進壹步研究和開發。